ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

 

Зав. кафедрой д. м. н. Аскерко Э. А.

Преподаватель: д.м.н. Аскерко Э. А.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. пациента: Зинурова Светлана Владимировна

Клинический диагноз:

Основной –Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

Осложнения основного – отсутствуют;

Сопутствующая патология – отсутствует.

 

Куратор: студентка 25 группы 5 курса

Берёзкина Т.В.

 

Витебск, 2013

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Зинурова Светлана Владимировна

Возраст: 14.12.1978 (35 лет)

Время поступления в клинику: 28.04.2013

Пол: женский

Домашний адрес: Лепельский р-он, д.Боровка кв21 д 31.

Профессия: контролёр КПП

Место работы : Воинская часть 73498.

ЖАЛОБЫ Больной

 

На момент получения травмы больная предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустава.

На момент курации больная предъявляет жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. Операции больной не проводились. Ранее травм и ранений больная не получала. Гемотрансфузий на проводилось. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает. Проживает в собственной квартире , условия быта и труда удовлетворительные.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Травма получена 12.04. 2013 года в быту ( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение). Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обращаться не стала, приняла на ночь таблетку кеторолак, периодически прикладывала холод к предплечью. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациентка не отмечала, обратилась 13.04.2013 в ЦРБ г.Лепеля. В больнице больной было произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением . Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ. 28 .04. 2013 года в 10.00 пациентка поступила в травматологическое отделение ВОКБ.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.

Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 135/75 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные. Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.

Status localis:на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

 

Предварительный диагноз

 

 

* на основании жалоб: на момент получения травмы-жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустав;.на момент курации -жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.

* на основании анамнеза заболевания: травма получена 12.04. 2013 года в быту ( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение). Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обращаться не стала, приняла на ночь таблетку кеторолак, периодически прикладывала холод к предплечью. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациентка не отмечала, обратилась 13.04.2013 в ЦРБ г.Лепеля. В больнице больной было произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением . Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета.

* на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

Можно предположить следующий диагноз:

Основной: Закрытый перелом лучевой кости справа со смещением.

 

Лабораторные И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови от 28.04.2013

эритроциты - 4,4 х 10¹²/л

гемоглобин - 141 г/л

лейкоциты – 7,3 х 10⁹/л

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

лимфоциты - 32%

моноциты - 3%

СОЭ - 14 мм/час

Общий анализ мочи от 28.04.2013

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1016

прозрачность - прозрачная

белок – нет

сахар - нет

эпителий - плоский в незначительном количестве

лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Реакция Вассермана от 28.04.2013

Отрицательная

Группа крови по системе АВО:

O(I) первая, Rh + положительная

Биохимический анализ крови от 28.04.2013

Общий белок - 73 г/л

Глюкоза – 5,5 ммоль/л

Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л

Мочевина – 2,8 ммоль/л

Креатинин – 0,0064 ммол/л

 

ЭКГ от 29. 04. 2013 Результат: синусовая тахикардия, нормальная положительная ЭОС, ЧСС 78 ударов в минуту.

Рентген:

№1 Рентген в прямой проекции за 29.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

№2 Рентген в боковой проекции за 29.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.