Клиника нормальных родов и управление родовым актом

Роды - процесс изгнания из матки плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами после окончания цикла его развития. Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель).
Механизмы родов. Механизмы запуска родов остаются неясными, несмотря на большое количество исследований этого вопроса. У разных видов организмов эти механизмы отличаются. Например, у крольчих начало родов связано с прекращением действия прогестерона. Но этот механизм не имеет убедительных доказательств применительно к человеку. В настоящее время исследуются роли окситоцина и простагландинов в инициации процесса родов. Известно, что к концу беременности в децидуальной оболочке и клетках миометрия увеличивается число рецепторов, чувствительных к окситоцину. Окситоцин, связываясь с этими рецепторами, стимулирует выброс простагландинов, особенно ПГЕ 2. Кроме того, окситоцин может увеличивать проницаемость для ионов кальция, которые активизируют актин и миозин. Также предполагается, что децидуальный пролактин участвует в модуляции действия окситоцина.
Наиболее интересная гипотеза выдвинутая Лиггинсом, в том, что сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах и гипофиз" или адреналэктомия приводили к удлинению срока беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 году Мальпас описан задержку родов у беременных аненцефалами и предположил, что причиной этому является дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо°гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяют метаболизм стероидов: снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-а гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона, за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку ПГ и ограничивает длительность гестации.

Влияние родов на организм матери.
Расход энергии. Роды это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается за счет метаболизма гликогена. В настоящее время в акушерской практике женщина не получает питания при наступлении родов и таким образом запасы гликогена быстро исчерпываются, и энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и, в меньшей степени, молочной кислоты. В последствии развивается умеренный метаболический ацидоз. В основном это происходит во II — ом периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне от 7.3 до 7.4 за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в это время является обычным явлением. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающейся потоотделением и потерей жидкости организмом. Температура тела в течение родов, при отсутствии кетоацидоза повышается не более 37,8 С. Изменения сердечно-сосудистой системы. Функциональная работа сердца увеличивается на 12 % в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания, Увеличенная функциональная работа сердца выражается увеличением ударного объема и ЧСС. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10 %, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 40-50мм.рт. ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3 - 4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного' объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД ( с 38 недель до наступления родов), характеризуется:
- формированием родовой доминанты в ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2кг.),
- преобладанием активности адренергической нервной системы, увеличение активности ацетилхолина,
- увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эстрогены/прогестерон,
- изменением электролитного состава крови: повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния,
- формированием нижнего сегмента матки,
- фиксацией предлежащей части плода,
- структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки),
- повышением секреции кортизола плодом,
- отслойкой нижнего полюса плодного пузыря,
- появлением «предвестников» родов.

Родовые изгоняющие силы:
1. Схватки — периодические, повторяющиеся сокращения матки.
2. Потуги - одновременные со схватками сокращения брюшной стенки, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I-го ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)
Изменения миометрия:
Контракция - сокращение мышечных волокон,
Ретракция - смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки, растяжением нижнего сегмента и сглаживанием шейки матки.
Дистракция - растяжение мускулатуры шейки матки связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон. Дистракция ведет к полному открытию маточного зева.
° Эффект Фергюсона - повышение выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.
Процессы I-го периода родов:
- сглаживание и раскрытие шейки матки, развертывание нижнего сегмента,
- образование ВНУТРЕННЕГО ПОЯСА СОПРИКОСНОВЕНИИ - места охвата головки стенками нижнего сегмента с разделением околоплодных вод на передние и задние. Гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод,
- формирование ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ - части оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющихся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующих сглаживанию шейки матки и раскрытию зева,
- образование КОНТРАЮЦИОННОГО КОЛЬЦА - границы, между утолщенным миометрием верхнего сегмента и растягивающимся нижним сегментом матки. Определяется только при излитии вод. К формированию кольца ведет процесс ретракции. Нормальная высота контракционного кольца = 8 см. Контракционное кольцо пальпируется только при излитии околоплодных вод. Высота стояния контракционного. кольца косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона = 4 см, 2 пальца = 6 см., 3 пальца = 8 см., и 4 палаца выше лона = 10 см. (полное открытие акушерского зева), - своевременное излитие околоплодных вод

Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папертника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение (с контрольной подкладной пеленкой) под контролем t° С тела.
Фазы I-го периода родов (Freedman).
1. Латентная фаза - до открытия акушерского на 4 см. = 5 -8 ч.
2. Активная фаза - с 4 см. до полного открытия акушерского зева = 2 - 4 часа, средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих = 1,0° 1,2 см/час, у повторнородящих = 1,5 - 2,0 см/час.
а) фаза ускорения
б) фаза максимального подъема
в) фаза замедления2 - с 8 см. до полного открытия, длительность в 1-х родах = 1час (не более 3 ч.), у повторнородящих = 15мин. (не более 1 часа).
ПАРТОГРАММА (кривая Фридмана): графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода.

Критерии оценки родовой деятельности.
1. ОЦЕНКА БАЗАЛЬНОГО ТОНУСА - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в 1°ом периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра равным 10±2 мм.рт.ст
2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): норма – 2-5/10мин, тахисистолия - более 5/10 мин, брадисистолия - менее 2/10мин.
3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.
4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК3 (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В 1 периоде нормальная сила схваток равна 30-60 мм.рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм.рт.ст.
5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в 1 периоде равна (по данным токографии) ° 80--90 сек., во II периоде – 90 - 120 сек.
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.
7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ.
Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.
8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ ° произведение интенсивности схватки и частоты за 10 минут. А = 1 х V, норма = 150-240 ЕД Монтевидео.
ТЕЧЕНИЕ II-го ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)
Процессы II-го периода родов:
- полное открытие акушерского зева,
- продвижение плода по родовому каналу,
- рождение плода.

ТЕЧЕНИЕ III-его ПЕРИОДА РОДОВ (послеродовой период)
После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300мм.рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. После рождения плода плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50°80мм.рт.ст. и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60°80мл. крови к плоду. Поэтому клемирование пуповины показано после прекращения пульсации. В течение последующих 2°3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа.

Варианты отделения плаценты:
1. Центральное (Шульц).
2. Краевое (Дункан).

Признаки отделения плаценты:
1. Шредера - изменение формы, высоты дна маткии и ее смещение вправо (т.к. правая круглая связка короче левой).
2. Альфреда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.
3. Микулича - позыв на потугу.
4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины при натуживании.
5. Костнера - Чукалова отсутствие втяжения пуповины при давлении ребром ладони на надлобковую область.
6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
Показания к влагалищному исследованию:
1. С началом родовой деятельности.
2. Каждые 6 часов для оценки акушерской ситуации.
3. Излитии околоплодных вод.
4. Дистресс плода.
5. Для проведения амниотомии.
6. Перед введением наркотических анальгетиков.
7. Перед предстоящей операцией.
8. При многоплодной беременности после рождения первого плода.
9. Кровотечение в родах (при развернутой операционной).
10. Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.
11. Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании.
1. Состояние наружных половых органов и мягких родовых путей (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).
2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.
3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.
4. Состояния плодного пузыря.
5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.
6. Опознавательные точки предлежащей части плода.
7. Размер диагональной конъюгаты.
8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).
9. Характер и количество выделений из половых путей.

ВЕДЕНИЕ I-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Клинические признаки I-го периода родов:
- регулярные схватки частотой не менее 2 за 10 минут сопровождающиеся сглаживанием шейки матки (у первородящих) или открытием наружного (у повторнородящих),
- открытие акушерского зева,
- своевременное излитие околоплодных вод (при открытии акушерского не менее 6 см.),
- вставление головки малым сегментом во входе в малый таз у первородящих при открытии маточного зева более 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее 6 см.
Положение роженицы: рекомендуется полу-Фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом ось плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.
Принципы ведения I-го периода родов:
- контроль за динамикой родовой деятельности,
- профилактика аномалий родовых сил,
- профилактика гипоксии плода: вн/венное капельное введение 500° 1000мл. 5% р-ра глюкозы, кардиомониторное наблюдение, атропинизация.
- функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Преимущества индуцированной тахикардии (атропинизации):
1. Увеличение минутного объема.
2. Улучшение газообмена между матерью и плодом.
3. Усиление выделения кислотных продуктов.
4. Уменьшение рС02. Недостатки атропинизации: истощение энергетического потенциала миокарда плода и уменьшение кровенаполнения сердца при превышении критического уровня тахикардии.

Показания к амниотомии:
1. В конце 1-го периода при открытии акушерского на 6-7 см.
2. Плоский плодный пузырь (маловодие, неполное предлежание плаценты).
3. Многоводие.
4. Не полное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности).
5. Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечно-сосудистой системы.
6. Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

Обезболивание в родах.
1. Эпидуральная анестезия в родах (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg или S.Lidocaini 60mg) - продолжительность действия 1,5-2 часа.
2. Наркотические анальгетики (Meperidine(Demerol)1 , Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Пудендальная аналгезия (В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10мл. 1% р-ра лидокаина (или 0,5% р-ра новокаина).

ВЕДЕНИЕ II-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Клинические признаки II-гопериода родов:
- полное открытие маточного зева,
- появление потуг,
- продвижение плода по родовому каналу (головка в полости таза),
- врезывание и прорезывание головки плода, рождение плода

Наружные методы определения расположения головки в полости таза:
1. Прием Пискачека - давление 2-ым и 3-ем пальцем по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.
2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.
Интерпретация: пальцы достигают головку, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне.

Принципы ведения II-го периода родов:
- контроль динамики продвижения головки в полости малого таза,
- профилактика гипоксии плода,
- профилактика кровотечения в III-м и раннем послеродовом периоде,
- профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия, положение роженицы, изменение угла наклонения таза).

Угл наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного (литцмановского) вставления угол наклонения таза надо уменьшать (пр.: подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) увеличивать (пр: подложить польстер под поясницу).
В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Моменты акушерского пособия при головном предлежании.
1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Согнутая головка прорезывается наименьшим размером меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.
2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.
3. Уменьшение напряжения промежности. Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.
4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой ° разгибают головку, предлагая роженице тужиться.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. Головку, захваченную ладонями за височно-щечные области, поворачивают в сторону в зависимости от позиции плода (при 1-ой позиции " лицом к правому бедру, при 2-ой - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. При 1-ой позиции переднего вида родовая опухоль располагается на левой теменной кости, при 2-ой - на правой, при заднем виде ° наоборот. Необходимо помнить, что на уровне сегмента CIV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

ВЕДЕНИЕ III-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Принципы ведения послеродового периода:
- опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода.
- контроль гемодинамических параметров матери.
- контроль кровопотери.
- при нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Приемы выделения последа:
1. Абуладзе - потуживание при заборе ткани передней брюшной стенки.
2. Гентера - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь вне потуги (в настоящее время не применяется).
3. Кредо-Лазаревича - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки (в настоящее время не применяется).

Кровопотеря в родах.
В процессе родов женщина теряет в среднем 300°500 мл. Этот показатель может варьировать. У здоровой женщины это не имеет никаких клинических последствий, поскольку это не превышает объем крови, увеличившийся за время беременности.
Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (200-250 мл).