ДАННЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №________

1. Страховая медицинская организация РесО МЕд_________

2. Номер страхового

полиса ОМС

3. Код льготы

	4. СНИЛС
5.	Фамилия __Юкаева НадеждВ____________________________
6.	Имя Надежда___
7.	Отчество __Васильевна__________________________
8.	Пол: Ж ж
9.	Дата рождения	_________03.01.1957______________________________ (число, месяц, год)
10.	Адрес постоянного места жительства: область _____________________ , район _____________________ , населенный пункт_____________________ , улица __Гвардейская______________ , дом _80__, корпус ___ , квартира _____
11.	Адрес регистрации по месту пребывания: область _____________________ , район _____________________ , населенный пункт_____________________ , улица ______ Гвардейская __________ , дом 80____, корпус ___ , квартира _____
12.	Телефон	домашний __685396________________ служебный _________________
13.	Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) _____ _______________________________ _______________________________
14.	Инвалидность _III группа___________________
15.	Место работы ООО "Северное содружество" (наименование и характер производства) профессия программист, должность системный администратор,

Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

 

 

Лист осмотров на онкозаболевания

 

 

Локализация	Октябрь 2012г.	Ноябрь 2013г.	Март 2014г.	20___г.	20___г.	20___г.	20___г.
Язык	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Кожа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Губы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Лимфоузлы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Наружные половые органы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Прямая кишка	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Молочные железы
Матка/предстательная железа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Щитовидная железа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
подпись

 

 

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

Я, ________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -

Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения

первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________.

(полное наименование медицинской организации)

 

Медицинским работником ____________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских

вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

 

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

___________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

___________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"__" __________________ г.

(дата оформления)

 

 

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

 

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата постановки на диспансерное наблюдение	врач	Дата снятия с диспансерного наблюдения	врач
должность	подпись	должность	подпись
	Артериальная гипертензия	I10	27.08.2010	Участко- вый врач-терапевт
	Сахарный диабет

18. Группа крови, Rh II, +___________________

19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

19.1. _____

19.2. _____

19.3. _____

 

 

Дата (число, месяц, год)	ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ	Подпись врача
заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установл. диагн. (отметить +)	в т.ч. уст. впервые при проф-осмотре (отметить +)
27.08.14	Артериальная гипертензия
	Сахарный диабет

Факторы риска развития социально-значимых заболеваний

		март 2014г.
	Наследственность ( ССЗ, СД, онко и тд.)	Отсутствует
	Курение	Отсутствует
	Избыточный вес ( ИМТ )
	Гиподинамия
	Стресс
	Повышенное АД
	Нерациональное питание

 

ДАННЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

Обследование	Октябрь 2012г.	Ноябрь 2013г.	Март 2014г.
1. Рост
2. Масса тела
3. Острота зрения
4. Внутриглазное давление
5. Острота слуха
6. Пневмотахометрия
7. Артериальное давление
8. ЭКГ
9. Осмотр полости рта (состояние зубов)
10. Анализ крови:
СОЭ
НВ
Сахар
11. Анализ мочи:
на белок
12. Флюорография	№1 17.10.12 осмотрен	№1 23.11.12 осмотрен	№1 16.03.2014 осмотрен
13. Маммография
14. Гинекологический осмотр со взятием мазка
15. Пальцевое исследование прямой кишки	осмотрен	осмотрен	осмотрен