Местные проявления болезни (status localis)

Умеренный отек, деформация в области правого голеностопного сустава. Движение в суставе ограничено из-за боли. Пальпаторно: патологическая подвижность стопы, поверхность её гиперемирована и изменена, резкая болезненность в проекции обеих лодыжек заднего края большеберцовой кости правой голени, крепитация костных отломков.

План обследования:

Планируется оперативное лечение.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Рентгенография правой голени в двух проекциях

5. Электрокардиография

6. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg

7. Определение группы крови и резус-фактора

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

 

 

1 Анализ крови на резус-фактор от 26 ноября 2013 г.: Группа крови А (III)

Rh +

1. Исследование крови на наличие HBs-АГ от 26 ноября 2013 г.:

Отрицательно.

2. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ от 26 ноября 2013 г.:

Отрицательно.

3. КСР от 26 ноября 2013 г.:

Отрицательно.

4. Биохимический анализ крови от 26 ноября 2013 г.:

Общий белок 77 г/л

Мочевина 7,91 ммоль/л

Общий билирубин 11 мкмоль/л

Креатинин 63 мкмоль/л

Глюкоза 6,9 ммоль/л

Интерпретация: Гипергликемия.

5. Сахар крови от 27 ноября 2013 г.:

8,35 ммоль/л

6. ОАК от 26 ноября 2013 г.:

Эритроциты 5,82 * 10¹² /л

Гемоглобин 125 г/л

Цветной показатель 0,88

Тромбоциты 209 * 10⁹ /л

Лекоциты 8,92 * 10⁹ /л

СОЭ 8 мм/ч

Эозинофилы 1 %

Нейтрофилы - сегментоядерные 58%

- палочкоядерные 1%

Лимфоциты 32%

Моноциты 8%

Интерпретация: Показатели общего анализа крови в пределах нормы.

7. ОАМ от . 26 ноября 2013 г.:

 

Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-жёлтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1022

Белок: 0,121г/л

Эпителий плоский: ед. в п/з

Лейкоциты: 1-0-1 в п/з

Цилиндры гиалиновые: ед в п.зр

Интерпретация: протеинурия

 

Инструментальные методы исследования:

1.ЭКГ от 27 ноября 2013 г.:

Синусовый ритм, ЧСС 78 уд/мин. ЭОС не отклонена. Признаки нарушения реполяризации на задней стенке левого желудочка.

1. Рентгенография правого голеностопного сустава с захватом нижней 1/3 голени в 2 проекциях от 25 ноября 2013 г.: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков, подвывихом стопы кзади.

 

Клинический диагноз и его обоснование

 

Диагноз заболевания:

Закрытый оскольчатый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением отломков, подвывихом стопы кзади.

 

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании:

- жалоб больного на боли в правой голени при нагрузке на правую ногу;

- истории настоящего заболевания: 25 ноября 2013 года получил травму на улице – травмировал правую голень.

- - объективного специального обследования: Подвижность в суставах в полном объеме, за исключением правого голеностопного, движения в котором ограничены.

- Status localis: умеренный отек, деформация в области правого голеностопного сустава. Движение в суставе ограничено из-за боли. Пальпаторно: патологическая подвижность, резкая болезненность, крепитация костных отломков.

- результатов рентгенографии правого голеностопного сустава с захватом нижней трети правой голени в прямой и боковой проекциях: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков, подвывихом стопы кзади.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует проводить с:

1. Изолированным переломом диафиза большеберцовой кости: механизм перелома обычно прямой, может быть непрямым. При осмотре может быть гематома над местом перелома, деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность, подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить диагноз.

2. Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило следствие прямого механизма травмы – удара по наружней поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опорная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза – рентгенограммы голени в двух проекциях.

3. Ушибом голени: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух поекциях.

 

Лечение.

 

Режим: общий.

Стол: общий.

Консервативное лечение:

-под м/а раствором новакаина 0,5%-40мл произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость .

1) для уменьшения болевого синдрома:

Rp.: Sol. Ketonali 2.0

D.S.: в/м 2р/день, дополнительно при необходимости.

2) для улучшения микроциркуляции и улучшения реологических свойств крови:

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5,0

D.S.: в 200мл 0,9% р-ра NaCl в/в через день.

3) Антибактериальные средства :

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.S.:в/м 2 раза в день.

4)Антикоагулянт прямого действия:

Rp.: Sol. Heparini 2500 ED

D.S: 4 раза вводить п/к.

Оперативное лечение.

Протокол операции.

Дата операции: 4.12.2013, 10:20часов

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением отломков и с подвывихом стопы кзади.

Операция: Очаговый остеосинтез накостной пластиной 1/3 трубки позиционного винта маллеолярными винтами.

Анестезия: СМА

Техника операции: После 3-х кратной обработки операционного поля спиртовыми растворами под СМА ,произведен кожный разрез 1=6см,типичным доступом к наружной лодыжке. Тупо разведены мягкие ткани. Надкостница рассечена. Выделено место перелома.Оскольчатый перелом. Отломки максимально сопоставлены. Фиксация накостной пластиной 1/3 трубки и кортикальными винтами. Рана тщательно промыта. Гемостаз. Швы на рану.

Кожный разрез типичного доступа к медиальной лодыжке 1=3см.Мягкие ткани тупо разведены. Выделены отломки, сопоставлены. Фиксация маллеолярным и кортикальным винтами. Рана тщательно промыта. Гемостаз. Швы на рану послойно. Спиртовая повязка. Асептическая повязка.

 

Дневники курации

27 ноября 2013 г.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на боли в правой голени при нагрузке на правую ногу

Объективно:

Состояние больного относительно . Сознание . Положение больного вынужденное. Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны . ЧСС - 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 130/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту. Язык , . Живот , , , . Пальпаторно , безболезненный. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватен.

status localis:Скелетное вытяжение в порядке, функционирует. Воспальтельных изменений вокруг мягких тканей спицы не наблюдается. Боли при движениях в голеностопном суставе.

2 декабря 2013 г.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на боли в правой голени при нагрузке на правую ногу .

Объективно:

Состояние больного относительно . Сознание . Положение больного вынужденное. Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны . ЧСС - 75 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту. Язык , . Живот , , , . Пальпаторно , безболезненный. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватен.

status localis:Скелетное вытяжение в порядке, функционирует. Воспальтельных изменений вокруг мягких тканей спицы не наблюдается. Боли при движениях в голеностопном суставе. Умеренный отёк в области голеностопного сустава. Рекомендовано оперативное лечение на 4.12.2013.

5 декабря 2013 г.

Жалобы больного на боли в области послеоперационной раны.

Объективно:

Состояние больного средней тяжести . Сознание . Положение больного вынужденное. Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны . ЧСС - 78 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/70 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык суховат, . Живот , , , . Пальпаторно , безболезненный. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватен.

status localis:Дренажи удалены. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Умеренный отёк в области послеоперационной раны. Лечение получает.

 

Этапный эпикриз:

Губайдуллин Х.Ф. 25 ноября 2013 года получил уличную травму –подвернул правую стопу на улице и упал, после чего появилась сильная боль в правой голени, усиливающаяся при попытке движения в голеностопном суставе, отёк. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи был диагнозцирован закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени. Машиной скорой медицинской помощи больной был доставлен в ПДО ГКБ №13 г. Уфы, куда и был в экстренном порядке госпитализирован в отделение травматологии с диагнозом: Закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением отломков, подвывихом стопы кзади. В стационаре под м/а раствором новокаина 0,5%-25мл произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость .

Были проведены следующие обследование:

 

1Анализ крови на резус-фактор от 26 ноября 2013 г.: Группа крови А (III)

Rh +

2.Исследование крови на наличие HBs-АГ от 26 ноября 2013 г.:

Отрицательно.

3.Исследование крови на наличие антител к ВИЧ от 26 ноября 2013 г.:

Отрицательно.

4.КСР от 26 ноября 2013 г.:

Отрицательно.

5.Биохимический анализ крови от 26 ноября 2013 г.:

Общий белок 77 г/л

Мочевина 7,91 ммоль/л

Общий билирубин 11 мкмоль/л

Креатинин 63 мкмоль/л

Глюкоза 6,9 ммоль/л

Интерпретация: Гипергликемия.

6.Сахар крови от 27 ноября 2013 г.:

8,35 ммоль/л

7.ОАК от 26 ноября 2013 г.:

Эритроциты 5,82 * 10¹² /л

Гемоглобин 125 г/л

Цветной показатель 0,88

Тромбоциты 209 * 10⁹ /л

Лекоциты 8,92 * 10⁹ /л

СОЭ 8 мм/ч

Эозинофилы 1 %

Нейтрофилы - сегментоядерные 58%

- палочкоядерные 1%

Лимфоциты 32%

Моноциты 8%

Интерпретация: Показатели общего анализа крови в пределах нормы.

8. ОАМ от . 26 ноября 2013 г.: