Порядок заключения и ведения договора ДМС

Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общее иособенное по сравнению с другими договорами страхования.

Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхова­телем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на на­емных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное ме­дицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При за­ключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоя­нии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы лю­дей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет стра­ховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на опера­тивных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхова­ния по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

—принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;

—принять на особых условиях, т. е. по повышенному тарифу или с ограни­чением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

—отказать в страховании.

При подаче заявления оговаривается срок действия страхового договора. Договор ДМС может быть заключен:

—на неопределенный срок — пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

—на определенный срок — от года до 10 лет;

—на конкретный кратковременный период — на время зарубежной поездки.

В отличие от других страховых договоров договор ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

1-я ступень — формальное начало договора, которое представляет собой под­писание договора страхователем и страховщиком и определяется датой за­полнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме,

условиях и сроках предоставления страховой защиты.

2-я ступень — материальное начало страховой зашиты, которое выражаетсяв уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

3-я ступень — техническое начало страховой зашиты, которое выражается в том, что начиная с этого момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит, так называемый, преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую застра­хованный уже ожидает, а во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих вы­плат.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные осо­бенности по сравнению с другими видами страхования.

Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с пе­риодом нетрудоспособности застрахованного.

Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лече­ния и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.

В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выписаны по рецепту.

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными спо­собами.

Наиболее простой и традиционный метод представлен — медицинское учре­ждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.

Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицин­ским учреждением периоды по целым группам пролеченных клиентов, застра­хованных данной страховой компанией.

В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удоро­жания медицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицин­ском страховании по прямым страховым операциям стали появляться совер­шенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направле­нии выступили США, где частное медицинское страхование составляет подав­ляющую часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использо­ванием страховых средств, что проявилось в создании Health Maintenance Organizations (HMO) — организаций по поддержанию здоровья. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинско­го персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов (если медицинское учреждение полностью фи­нансируется НМО), либо по специальным тарифным соглашениям с привле­каемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждения­ми.

Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.

Особенности добровольною медицинского страхования в России

Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью разра­ботала примерные правила добровольного медицинского страхования, на кото­рые должны ориентироваться отечественные страховщики.

Правила предусматривают три вида возможного страхового покрытия по выбору страхователя:

—на условиях «полной страховой ответственности», когда страховщик обеспечивает застрахованному оплату как стационарных, так и амбулаторных медицинских услуг в пределах перечня, согласованного со страхователем;

—на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении», когда страховщик оплачивает только амбулаторную помощь по выбранному страхователем перечню услуг и учреждений;

—на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении», когда страховщик оплачивает только стационарную помощь в соответствии с перечнем услуг и учреждений, выбран­ных страхователем.

Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового обеспе­чения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, вклю­ченных в договор страхования.

Особенности оформления договора ДМС касаются только преддоговорного периода, оформления полиса, определения страхового случая и состава исклю­чений из страхового покрытия.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях стра­хования предусмотреть обязательное медицинское освидетельствование в целях .определения группы риска и дифференциации страховых премий.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованному право получать соответствующие услуги в определенных договором медицинских учре­ждениях.

По правилам Росстрахнадзора договор ДМС вступает в силу со дня уп­латы страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговаривается, что в договоре могут устанавливаться и другие сроки нача­ла действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.

Наступление страхового случая в ДМС не является завершением страхово­го договора, как во многих других договорах страхования от ущерба. Напро­тив, договор ДМС заранее предусматривает возникновение нескольких страхо­вых случаев в течение договора.

Правилами предусматривается, что страховщик имеет право не оплачи­вать медицинские услуги, предоставленные застрахованному в следующих слу­чаях:

—получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

—получение травмы или иного расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления;

—покушение на самоубийство;

—умышленное причинение себе телесных повреждений;

—получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхо­вания;

—получения медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных до­говором страхования;

Конкретный перечень медицинских услуг и медицинских учреждений по договору страхования и объем страховой ответственности выбираются стра­хователем при подаче заявления на страхование из перечня страховых ме­дицинских программ, разрабатываемых и предлагаемых страховщиком.

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствуют достаточно благоприятные экономико-правовые условия использования фи­нансовых ресурсов предприятий для оплаты медицинского страхования своих работников.

Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в разме­ре 3 % от ФОТ.

Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее од­ного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.

В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые рабо­тодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению подоходным налогом в составе совокупного годового дохода работников.

В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого дохода суммы оплаты медицинских расходов застрахованных лиц по договорам ДМС, за­ключенным предприятием в пользу своих работников.