О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________

________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________

количество полных часов от начала работы)

 

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______

________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес ведомственная и отраслевая принадлежность

__________

/ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –физического лица)

Наименование структурного подразделения__________

_______________________________

 

3. Организация, направившая работника_____________

________________

(наименование, место нахождения юридический адрес, отраслевая принадлежность

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:______________________________

________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

__________

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество____________________________

пол: мужской, женский____________________________

дата рождения___

профессиональный статус_________________________

профессия (должность) ___________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________

(число полных лет и месяцев)

 

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________

(число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________

________________(число, месяц, год)

 

Стажировка: с «_____» ___________________200__г. по «____» _________________200__г.

________________

(если не проводилась- указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____» ______________200_г. по __________________200__г.

_______________

(если не проводилось указать

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________

(число, месяц, год, № протокола0

7 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_____________

_______________

(краткое описание происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случая___________________

________________

(наименование, тип марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8 Обстоятельства несчастного случая_______________

________________

(краткое вложение обстоятельств предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий

__________

пострадавшего и других лиц связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_____________

8.1 Вид происшествия_____________________________

________________

8.2 Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья_________

________________

8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения___

 

________________ (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4 Очевидцы несчастного случая___________________

________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9 Причины несчастного случая _____________________

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

10 Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, и иных

________________

нормативно-правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

__________
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанный в п.9 настоящего акта;

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

 

11 Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая ________________ _________________

(подписи) (фамилии, инициалы)

_____________________ ______________________

______________________ ______________________

______________________ ______________________

 

 

________________________

(дата)

 

 

Приложение 2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

 

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.092 № 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности»

 

СВЕДЕНИЯ О ТРАВМАТИЗМЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ За 20___ г.

 

Представляют	Сроки представления
Юридические лица, их обособленные подразделения ( по перечню, установленному территориальными органами Федеральной службы государственной статистики): -ерриториальному органу Федеральной службы государственной статистики в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу; - органу, осуществляющему государственное регулирование в соответствующей сфере деятельности	25 января

Форма № 7 - травматизм

 

Утверждена постановлением

Федеральной службы

государственной статистики

от 06.07.2004 № 23

 

годовая

 

 

Наименование отчитывающейся организации______
Почтовый адрес_
Код формы по ОКУД	Код
отчитываю- щейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организаци- онно- правовой формы по ОКОПФ	Формы собственности по ОКФС

Код по ОКЕИ: человек –792; человеко-день –540; тысяча рублей – 384; с одним десятичным знаком

Наименование показателя	Единица измерения	№ строки	За отчетный год
Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	чел
из них: женщин	чел
лиц до 18 лет	чел
Из стр. 01 численность пострадавших со смертельным исходом	чел
из них: женщин	чел
лиц до 18 лет	чел
Число человеко- дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году	чел дн
Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более в соответствии с медицинским заключением	чел
из них женщин	чел
Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием	чел
Израсходовано на мероприятия по охране труда – всего	тыс руб
Контрольная сумма)*

 

Справочно:

Среднесписочная численность работающих за отчетный год (13) ______человек, из них женщин (14)_____ человек.

 

______________________

Примечание:

*) Строка 12 (сумма строк 01-11) заполняется статистическим органом.

 

Руководитель организации __________________________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

 

Должностное лицо, ответственное

за составление формы ______________ __________________ ______________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_________________________ «______» ______________________20___год

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

 

Приложение 3

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

 

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.092 № 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности»

 

СВЕДЕНИЯ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ ЧИСЛА ПОСТРАДАВШИХ ПРИ НЕСАЧТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ПО ОСНОВНЫМ ВИДАМ ПРОИСШЕСТВИЙ И ПРИЧНАМ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ За 20___ г.

 

Представляют	Сроки представления
Юридические лица, их обособленные подразделения ( по перечню, установленному территориальными органами Федеральной службы государственной статистики): -ерриториальному органу Федеральной службы государственной статистики в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу; - органу, осуществляющему государственное регулирование в соответствующей сфере деятельности	25 января

Приложение к форме № 7 травматизм

 

Утверждена постановлением

Федеральной службы

государственной статистики

от 06.07.2004 № 23

 

1 раз в 3 года

 

 

Наименование отчитывающейся организации______
Почтовый адрес_
Код формы по ОКУД	Код
отчитываю- щейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организаци- онно- правовой формы по ОКОПФ	Формы собственности по ОКФС

Код по ОКЕИ: человек –792

 

Наименование показателей	№ строки	Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом
всего	из них со смертельным исходом
Всего пострадавших(сумма строк 02-15; сумма строк 17-31)
Из них пострадавшие по основным видам происшествий, приведших к несчастному случаю Дорожно-транспортное происшествие
Падение пострадавшего с высоты
Падение обрушения, обвалы предметов, материалов, земли и т.п.
Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей
Поражение электрическим током
Воздействие экстремальных температур
Воздействие вредных веществ
Воздействие ионизирующих излучений
Физические перегрузки
Повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися
Утопление
Убийство
Повреждение при стихийных бедствиях
Прочие
Контрольная сумма )*
Из общего числа (стр.01) – пострадавшие по причинам несчастных случаев Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования
Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования
Несовершенство технологического процесса
Нарушение технологического процесса
Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств
Нарушение правил дорожного движения
Неудовлетворительная организация производства работ
Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест
Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории
Недостатки в обучении безопасным приемам труда
Неприменение средств индивидуальной защиты
Неприменение средств коллективной защиты
Нарушение трудовой и производственной дисциплины
Использование рабочего не по специальности
Прочие
Контрольная сумма*)

 

_________________________

*) Строки 16 и 32 заполняются статистическим органом.

 

Руководитель организации ____________________ _________________

(Ф.И.О.) (подпись)

 

 

Должностное лицо, ответственное _________________ _____________________ ______________

должность (Ф.И.О.) (подпись)

за составление формы _______________________ «_____» ________________________20___год.

(номер контактного телефона) (дата составления документа)