Предварительный диагноз и его обоснование

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О. Вараксина Марина Николаевна

2. Возраст: 50 лет, пол: женский

3. Национальность: русская

4. Образование: высшее

5. Места работы: рабочий по обслуживанию в бане

6. Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск ул. Кецховели 58 -37

7. Дата поступления: 17.03.2014 года

8. Кем направлен больной: скорая помощь

9. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь

10. Диагноз клинический: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, высокий риск (риск 2). Гипертонический криз I типа, неосложненный.

11. Дата курации: 25.03.2014 года

 

Жалобы при поступлении на:

Головные боли в затылочной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующееся приемом Лозапа, на тяжесть в височном отделе головы возникающие в вечернее время. На периодические головокружения, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазаи и шумом в ушах.

 

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2004 года, когда после перенесенного стресса впервые появились головные боли, периодические, возникающие по вечерам и после физической нагрузки, повышение артериального давления до 160/95мм.рт.ст., боли купировала препаратом Лозап, которая посоветовала знакомая. После вновь перенесенного стресса состояние ухудшилось, обратилась к участковому терапевту, был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, было назначено лечение. Лечение, выписавшее врач терапевт, больная не прошла, самостоятельно продолжала принимать Лозап, затем препарат перестал действовать, и больная вызвала скорую помощь, была госпитализирована в кардиологическое отделение БСМП 17 марта 2014 года.

 

Жалоб на момент курации нет. За время пребывания в стационаре головные боли, головокружения, шум в ушах, мелькания мушек прошли. АД снизилось до 120/80 мм.рт.ст.

 

 

Anamnesis vitae

Родилась в городе Красноярске, по счету 3 ребенком в семье. В росте и развитии от сверстников не отставала. Проживает в благоустроенной 3 комнатной квартире с дочерью, материально бытовые условия в семье удовлетворительные. Закончила 10 классов, после окончания поступила в высшее медицинское учебное заведение, получила профессию врач – диетолог. Проработала в течение 30 лет. В настоящее время работает в бане рабочей по обслуживанию. Питается дома, питание регулярное, 4-5 раз в день. Mensis с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менструация закончилась в 49 лет. Половой жизнью начала жить с 18 лет. Беременности 2 из них 1 роды, 1 аборт.

Перенесенные заболевания: в детстве перенесла ветрянку, ОРВИ, ангину. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Наследственные заболевания: мать болела гипертонической болезнью, умерла в 78 лет.

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10-12 сигарет в день, алкоголь не употребляет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

 

Statys praesens

Сознание больной ясное, положение активное. Голова правильной формы, телосложение гиперстеническое. Вес 83 см., рост 165 кг.

Кожные покровы и придатки кожи:

цвет кожи бледно – розовый, напряжение и эластичность кожи умеренная, влажности умеренная. Высыпаний, рубцов нет. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Ногти правильной формы, исчерченности нет.

Слизистые оболочки:

Слизистая губ носа, глаз, век, неба розового цвета, высыпаний, налетов на слизистых оболочках нет.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно – жировой клетчатки чрезмерное. Место наибольшего отложения жира на животе. Отеков нет.

Лимфатические узлы:

Лимфатические узлы, (подчелюстые, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые). При пальпации безболезненные, мягкой консистенции. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, изъязвлений, рубцов нет.

Мышцы:

Степень развития мускулатуры слабая. Тонус умеренный, при пальпации безболезненно.

Кости:

Деформаций, искривлений нет. Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей) не отмечается.

Суставы:

конфигурация суставов не изменена. Кожные покровы в области суставов не гиперемирована, местное повышение температуры не отмечается. Движение свободное. Болезненности при пальпации и при пассивных движениях не отмечается. Хруста, флюктуации нет.

Органы дыхания:

Дыхание осуществляется через нос, грудная клетка симметричная, без видимых деформаций. Тип дыхания грудной, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Глубина и ритм дыхания ритмичные. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При пальпации грудная клетка резистентная, болезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Аускультация легких: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук.

Верхние границы легких:

	Правое легкое	Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Топографическаяперскуссия:

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Переднеаксиллярная	7 межреберье	7 межреберье
Среднеаксиллярная	8 межреберье	8 межреберье
Заднеаксиллярная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 см	-
Среднеаксиллярная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

 

Система кровообращения:

При осмотре деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. При пальпации, верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии усиленный, высокий, не разлитой. Симптом кошачьего мурлыкания отрицательный. Пульс 75 ударов в минуту, полный, твердый, напряженный. Одинаковый на правой и левой руке.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца 14 см;

Поперечник сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердечного притупления аортальная

Аускультация:

При аускультации отмечается акцент 2 тона над аортой. ЧСС 75 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Артериальное давление

Правая рука 150/80 мм.рт.ст.

Левая рука 150/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Запаха изо рта нет. Язык, десна, мягкое и твердое небо, зев, миндалины розовой окраски, без налетов. Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка, пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. Большая кривизна пальпируется выше пупка на 4 см по обе стороны от средне – ключичных линий на протяжении 12 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, эластичного, безболезненного. Поджелудочная железа не пальпируется.

При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой реберной дуги. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус отрицательные. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Видимое увеличение селезенки не отмечается. Не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области выбуханий, гиперемии кожи не выявлено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом Лозапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах, можно предположить, что поражена сердечнососудистая система.

Выделены следующие синдромы:

- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом Лозапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами и объективных данных твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой. Отмечается повышение артериального давления до 160/95 мм.рт.ст. при волнении, физической нагрузке.

- синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.

- церебральный синдром на основании жалоб на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом Лозапа, в покое. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

 

Гипертоническая болезнь:

-наличие факторов риска: абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

-отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

-лабильность артериального давления в течение дня.

-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.

Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 2 стадию. Артериальное давление повышалось до 160/95 мм.рт.ст. – 2 степень. Группа высокого риска, так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.

Из анамнеза заболевания выявлено, что ухудшение возникло после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 160/95 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно, это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

- Общий анализ крови – исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи – исключение поражения почек, как органа – мишени при гипертонической болезни.

- Биохимический анализ крови – глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов.

-Определение гормонов щитовидной железы - исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа – мишени при ГБ.

Инструментальные методы:

-ЭКГ – диагностика гипертрофии отделов сердца.

-Эхо-КГ – для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;

- УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы – для исключения поражения данных органов или как органов – мишеней при ГБ;

Результаты дополнительных методов исследования:

- Общий анализ крови - Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*10⁹/л

Э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч

- Общий анализ мочи – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения.

- Биохимический анализ крови – сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%

- ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту.

- ЭхоКГ: выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, R V-5,6> R V-4, сегмент ST ниже изолинии и отрицательный, отрицательный зубец Т в V-5, 6; тахикардия, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что поражения почек нет.

 

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных, лабораторных и инструментальных данных можно поставить предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, группа высокого риска(риск 2) (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 17.03.2014 года, 1 типа.

 

 

ГОУ ВПО Красноярский Государственный Медицинский Университет

Им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

 

Кафедра пропедевтики внутренних

болезней и терапии

 

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор

Харьков Е.И.

Преподаватель: доцент

Карпухина Е.О.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. Вараксина Марина Николаевна

Возраст: 50 лет

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 степени 2 стадии группа высокого риска

 

 

Куратор: студентка 305 группы

Факультета ФМО специальности

«лечебное дело»

Тюлюш В.П.

Дата курации: 25.03.2014

 

 

Красноярск 2014