Врач хирург Бралов И.И

11:.40

Совместное осмотр Зав х/о Айбасова Н.Б. и хирурга Бралова И.И.

Жалобы при поступлении: боли в левой паховой области, наличие раны ,повышение температуры до 39, озноб, общая слабость.

Из анамнеза заболевания: со слов больной связывает с полученным колото-резанным ранением левой паховой области с полным пересечением большой подкожной вены. Проникающего колото-резаного ранения грудной клетки и брюшной полости. Оперирован 03.11.15г.: ПХО раны грудной клетки слева, торакоцентез во 2-м и 7-м межреберье , дренирование плевральной полости слева по Бюлау, лапоротомия, ушивание диафрагмы слева, ушивание ранения ligamentum gastrocolicum, малого сальника, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, ПХО раны левой от 03.11.15г. Данные жалобы беспокоят в течении 3-х дней. Сегодня в связи с усилением болевого синдрома обратился в ЖДБ, был госпитализирован в хирургическое отделение.

Из анамнеза жизни: Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Кожно-венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина у себя отрицает. Со слов переболел гепатитом Наследственность: не отягощена.

Трудовой анамнез: железно-дорожная больница. Врач-травматолог.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Масса тела 174 кг, рост- 72см. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 89 уд. мин. А/Д- 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, имеется рубец послеоперационной раны с мечевидного отростка до области ниже пупка. При пальпации умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: в области от мечевидного отростка до области ниже пупка имеется послеоперационный рубец, обработанный брилиантовой зелени, по внутренней верхней треть левого бедра передне- внутренней поверхности бедра имеется послеоперационная рубец размерами 10см х 0,2см ,в нижнем углу имеется инфильтрат, при пальпации резко болезненный, местная гипертермия, флюктуация.

На основании вышеизложенных данных выставляется предварительный диагноз:флегмона верхней трети левого бедра. Состояние после операции по поводу торако-абдоминального ранения и ранения левой верхней трети бедра.

Рек-но:

1.-Определение группы крови и резус фактора.

2.- ОАК+ свертываемость крови, ОАМ, МПР

3- БАК

4.- ЭКГ

5.- Консультация анестезтезиолога

6.- Коагулограмма.

Врач хирург Бралов И.И.

19.11.15г.

Предоперационный эпикриз

Пациент Сактаганов К.Д. 1969 г.р. поступил в стационар с жалобами на боли в левой паховой области, наличие раны в области верхней трети левого бедра ,повышение температуры до 39, озноб, общая слабость.

Из анамнеза заболевания: со слов больной связывает с полученным колото-резанным ранением левой паховой области с полным пересечением большой подкожной вены. Проникающего колото-резаного ранения грудной клетки и брюшной полости. Оперирован 03.11.15г.: ПХО раны грудной клетки слева, торакоцентез во 2-м и 7-м межреберье , дренирование плевральной полости слева по Бюлау, лапоротомия, ушивание диафрагмы слева, ушивание ранения ligamentum gastrocolicum, малого сальника, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, ПХО раны левой от 03.11.15г. Данные жалобы беспокоят в течении 3-х дней. Сегодня в связи с усилением болевого синдрома обратился в ЖДБ, был госпитализирован в хирургическое отделение.

Из анамнеза жизни: Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Кожно-венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина у себя отрицает. Со слов переболел гепатитом Наследственность: не отягощена.

Трудовой анамнез: железно-дорожная больница. Врач-травматолог.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Масса тела 174 кг, рост- 72см. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 89 уд. мин. А/Д- 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, имеется рубец послеоперационной раны с мечевидного отростка до области ниже пупка. При пальпации умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: в области от мечевидного отростка до области ниже пупка имеется послеоперационный рубец, обработанный брилиантовой зелени, по внутренней верхней треть левого бедра передне- внутренней поверхности бедра имеется послеоперационная рубец размерами 10см х 0,2см ,в нижнем углу имеется инфильтрат, при пальпации резко болезненный, местная гипертермия, флюктуация.

Был выставлен предварительный диагноз:Флегмона верхней трети левого бедра. Состояние после операции по поводу торако-абдоминального ранения и ранения левой верхней трети бедра.

Больному рекомендовано вскрытие и дренирование флегмоны под внутривенным наркозом. Согласие у больного получено.

Лечащий врач Бралов И.И.