Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли (F12)

Употребление препаратов конопли (каннабиса) с наркотической це­пью является наиболее распространенной формой наркомании.

Наркотическое действие оказывают психоактивные вещества, содержа­щиеся в конопле, - каннабиноиды. Конопля содержит около 60 каннабино-идов, некоторые из которых являются биологически активными. Наиболее активным является транс-О-9-тетрагидроканнабиол (ТГК), именно он от­ветственен за наркотическое действие препаратов каннабиса. От количе­ства ТГК в том или ином сорте зависит наркотический эффект. Особенно богата им индийская конопля (Cannabis indica), являющаяся разновиднос­тью Cannabis sativa. Но и в других сортах конопли, в том числе и в дикоро-сах, содержится то или иное количество ТГК. Богата им, например, южно­маньчжурская конопля, растущая на Дальнем Востоке, и южночуйская ко­нопля, произрастающая в знаменитой Чуйской долине в Киргизии.

Содержание ТГК, а, следовательно, и наркотический эффект зависят не только от разновидности конопли, но и от условий роста растения, возраста собранного материала, условий хранения. Кроме того, ТГК неравномерно распределен в разных частях растения. Поэтому нарко­тические вещества, приготовленные из разных частей конопли, обла­дают разной наркогенностью.

Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с неболь­шим добавлением цветков, называется марихуаной - от португальско­го слова mariguango (на сленге наркоманов - "травка", "сено"). Смоли­стое вещество, собранное из цветущих верхушек травы каннабиса, на­зывается гашиш (анаша, банг, хуррус и др., на сленге наркоманов -"план", "дурь", "грязь"). Гашишное масло - это концентрированные кан­набиноиды, получаемые с помощью экстракции из необработанного материала или смолы. Марихуана распространена преимущественно в Америке и в странах Западной Европы. Последнее время там пользует­ся спросом также гашишное масло. В нашей стране используются пре­имущественно гашиш и в последние годы - марихуана. Марихуана зна­чительно менее наркогенна, чем гашиш. В ней содержится от 0,5% до 4% ТГК, в гашише - от 2% до 8%, но концентрация может достигать и 10-20%. В гашишном масле концентрация ТГК - от 15 до 50%.

Наркотические свойства конопли были известны еще древним наро­дам. Упоминание о них можно найти в древнеиндийских и древнекитай­ских рукописях. Широкое распространение в качестве опьяняющего средства конопля получила в мусульманских странах Востока, где было запрещено употребление спиртных напитков. Гашиш в этих странах стал как бы заменителем алкоголя.

Первые научные исследования препаратов конопли относятся к нача­лу и середине XIX столетия. В 1810 г. фармацевт Rouger опубликовал ста­тью о каннабисе, затем последовали работы W.B.O.Shanghnessy (1838), J.Moren de Tours (1845), A.Brigham (1846), J.P.Hay (1860) и других авто­ров, в которых исследовались терапевтические свойства конопли. Одна­ко уже к концу XIX века ее "целебные" свойства были поставлены под со­мнение, что привело к отказу от ее применения в медицине. Тем не ме­нее, период увлечения гашишем, очевидно, сыграл определенную роль в распространении наркотика среди европейского и американского насе­ления. До середины XX столетия употребление препаратов конопли в ка­честве наркотических средств было ограниченным. В США в 30-х годах распространение марихуаны было запрещено и строго наказывалось. С начала 60-х годов в США, а затем в европейских странах злоупотребле­ние марихуаной приобрело эпидемический характер. Наибольший рост числа случаев курения марихуаны в США, особенно подростками, наблю­дался в 70-е годы с пиком в 1979 г. Затем наступил некоторый спад, а в 90-е годы снова отмечен подъем уровня употребления марихуаны моло­дежью. По данным эпидемиологических исследований наибольший про­цент лиц, употребляющих каннабис или пробовавших его в течение жиз­ни, приходится на население США, Австралии, Канады, из европейских стран - Нидерландов (доклад Комитета ВОЗ, 1996). В нашей стране ко­нопля (гашиш, марихуана) является часто употребляемым наркотиком. В 80-е годы в бывшем СССР гашишная наркомания занимала 2-е место после опийной наркомании, составляя 20-30% от общего числа нарко­манов (Э.А.Бабаян, 1988). По данным выборочных социологических ис­следований, проведенных в России и других странах СНГ, вещества, при­готовленные из конопли, составляют 62,5% от всех употребляемых нар­котических веществ. Более того, приобщение к наркотикам в 62% начи­нается с препаратов конопли (Л.Д.Мирошниченко, В.И.Туманов, 1994).

Каннабиноиды являются высоко жирорастворимыми и накапливают­ся в жировых тканях. Метаболизируются в печени и легких. Механизм действия их заключается в подавлении синтеза, освобождении и разру­шении ацетилхолина. В конце 80-х и начале 90-х годов были открыты в головном мозге специфические рецепторы, связывающие каннабинои-ды (W.A.Devane, 1989; D.R.Compton, 1993). Эти рецепторы распределе­ны неодинаково в разных участках мозга. Большинство из них располо­жено в базальных ядрах, гиппокампе и коре головного мозга. Обнару­жена некоторая связь между локализацией каннабиноидных рецепто­ров и действием каннабиса. Был открыт эндогенный лиганд каннабино­идных рецепторов (W.A.Devane, 1992). Он действует подобно ТГК, но действие его менее сильное и более кратковременное. Проведенные исследования предполагают наличие особой "каннабиноидной" нейро­химической системы в головном мозге (R.Mechoulam, 1994). Ее значе­ние еще недостаточно выяснено. Предположительно каннабиноидная система играет роль в процессах познания, запоминания, воспроизве­дения, восприятия и моторной координации.

Наиболее распространенный способ употребления конопли - куре­ние, но наркотик можно употреблять и внутрь с пищей или напитками. А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) описывают американку Алису Токлес (Alice B.Toklas), которая в 20-е годы (в период "сухого закона") издала поваренную книгу с многочисленными рецептами деликатесов и слас-гей, приготовленных с марихуаной.

При курении ТГК всасываются быстрее, чем при пероральном приеме. Фармакологическое действие наступает немедленно и достигает пика в пределах 30 минут после курения. (В частности, нарушения функций у водителей обнаруживаются немедленно после курения марихуаны.)

Для курения готовят специальные папиросы, в которых смешивают гашиш в определенной порции с табаком. Чистую смолу курят редко. Определить дозировки и толерантность трудно. Дозировка определя­ется качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вды­хаемый дым. О толерантности судят по числу выкуренных папирос. Име­ет также значение местность, из которой привезен гашиш, из какого сорта конопли он приготовлен.

Действие гашиша в большей степени, чем у других наркотиков, зави­сит от установки на ожидаемый эффект (И.Н.Пятницкая, 1994). Нередко человек, который выкуривает папиросу с гашишем и не знает об этом, может не испытать эйфории. Первое в жизни курение гашиша может не вызывать никаких ощущений даже при наличии соответствующей уста­новки. Лишь после 2-3-го раза возникает эйфория. Кроме того, первые пробы курения могут сопровождаться рядом неприятных ощущений: чувством сухости во рту и носоглотке, ощущением стеснения в груди, затрудненностью дыхания. Могут возникнуть учащенное сердцебиение, головокружение, звон и шум в ушах, тошнота и рвота. Настроение мо­жет стать подавленным или тревожным. Это не мешает лицам, которые впервые попробовали гашиш, повторять наркотизацию. В первую оче­редь это относится к подросткам. Следует отметить, что и при первом курении возникает эйфория.

Картина гашишного опьянения по мере привыкания к наркотику меня­ется. В инициальном периоде через несколько минут после курения появ­ляется приятное ощущение тепла во всем теле, особой легкости, утраты собственного веса. Движения воспринимаются свободными, не требую­щими особых усилий, хотя координация их не нарушается. А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) обозначают эти расстройства как "соматическую аутодеперсонализацию". Наблюдаются разнообразные психосенсорные расстройства: изменяется восприятие окружающего и времени; цвета ка­жутся очень яркими, звуки - громкими, предметы - контрастными, тече­ние времени - ускоренным. Искажается оценка расстояния: нередко пред­меты кажутся находящимися дальше, чем на самом деле. Наличие психо-сенсорных расстройств отмечается у многих, но не у всех "курильщиков".

Опьянение, как правило, сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью и маломотивированной смешливостью. Смех возникает по любому поводу, при более тяжелом опьянении - бывает компульсивным.

Из-за этой немотивированной веселости, по-видимому, гашиш и получил название "дурь". Мышление утрачивает свою последовательность, начи­нает преобладать поверхностность ассоциаций. В то же время создается субъективное ощущение ускоренного течения мыслей. Общение в группе курящих носит формальный характер, заданные друг другу вопросы не на­ходят ответа. В некоторых случаях невпопад сказанное кем-то из членов группы слово вызывает у других курящих неадекватную реакцию в виде немотивированного и неадекватного смеха. В то же время, если к куря­щим обратился кто-то из посторонних, их обращение не воспринимается. Состояние опьянения сопровождается вегетативными нарушениями. Отмечаются сухость во рту, блеск глаз, гиперемия склер, расширение зрачков. Длительность легкого опьянения зависит от дозы поступивших в организм ТГК, продолжается от 0,5 часа до нескольких часов. По вы­ходе из интоксикации возникает резкое чувство голода, которое, по-видимому, связано с гипогликемией, развивающейся во время гашиш­ной интоксикации (И.Н.Пятницкая, 1975,1994; А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991). В дальнейшем отмечаются усталость, повышенная сонливость. В течение нескольких часов сохраняется своеобразный сладковатый запах, исходящий от одежды накурившегося.

В последующие 3-4 суток наблюдается астеническая симптоматика, эмоциональная лабильность, раздражительность, пониженный фон на­строения. В ряде случаев в инициальном периоде возникновению эй­фории предшествует кратковременное состояние тревоги. Увеличение дозы гашиша приводит к смене эйфории страхом и растерянностью, появлению неудержимого и плохо контролируемого потока бессвязных мыслей, грубому нарушению восприятия времени и пространства.

С учащением эпизодов курения эйфория и болтливость во время оче­редной интоксикации уменьшаются, появляется ощущение интеллек­туального подъема. Собственные мысли кажутся особенно глубокими и содержательными, способности - почти неограниченными. Речь отли­чается многословной обстоятельностью, резонерством, в то же время суждения в целом поверхностные и банальные. Могут наблюдаться на­рушения мышления. Накурившиеся смотрят на себя как бы со стороны. Мысли становятся им самим непонятными, воспринимаются как чужие. Они как бы ощущают в себе самом существование двух людей, один из которых говорит, двигается, жестикулирует, а другой - видит его со сто­роны и наблюдает. А.Е.Личко, В.С.Битенский (1991) квалифицируют эти расстройства как "раздвоение сознания". Подобные нарушения позво­ляют некоторым исследователям сравнивать их с шизофреническими расстройствами мышления.

В состоянии гашишной интоксикации могут возникать психотические эпизоды. При передозировке или повышенной чувствительности к пре­паратам конопли они могут наблюдаться уже в инициальном периоде. Особенно это касается подростков.

Психотическое состояние чаще всего характеризуется психомотор­ным возбуждением, страхом, наличием сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов. В литературе описаны разные формы психотического опьянения при га­шишной интоксикации: делирий, делириозно-онейроидный синдром, состояние спутанности, сумеречные состояния, острый параноид (J.Bouquet, 1950; Н.Я.Опря, Н.Н.Опря, 1987; Р.Г.Илешева, Н.Т.Измайлова, 1988; А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991). Гашишные психозы нередко со­провождаются тяжелыми дисфорическими состояниями, немотивирован­ной агрессивностью. Продолжительность острых психозов, вызванных гашишной интоксикацией, - от нескольких часов до нескольких дней.

Эпизодическое курение препаратов конопли может быть достаточно длительным. Даже в течение 2-3 лет оно может не сопровождаться фор­мированием психической зависимости. Многие подростки употребляют (гашиш (марихуану) нерегулярно, только когда соберется "своя" компа­ния, т.е. наблюдается так называемая "групповая психическая зависи­мость", описанная А.Е.Личко и В.С.Битенским (1991). Более половины потребителей, даже среди тех, кто многократно и довольно регулярно курил препараты конопли, со временем бросают гашиш. Часть из них пе­реходит к употреблению более наркогенных средств, например, опиатов, некоторая часть - к злоупотреблению алкоголем. Одним из опасных по­следствий курения гашиша (марихуаны) является то, что оно открывает путь к дальнейшему злоупотреблению более сильными наркотиками.

При ежедневном или почти ежедневном курении гашиша уже через I -2 месяца появляются признаки психической зависимости. В отсут­ствие наркотика у больных возникает вялость, сонливость, снижается настроение, мысли неотступно возвращаются к наркотику и желанию покурить. Начинает расти толерантность. Выкуривают в день сначала по 2-3, а затем 4-5 и более папирос с гашишем. Количество папирос, вы­куренных за день, постепенно увеличивается, употребляются более крепкие сорта гашиша, курение становится более интенсивным.

Вначале курение, как правило, носит групповой характер. У подрост­ков такой характер курения конопли сохраняется довольно долго. По мере развития наркомании наркоманы начинают курить гашиш в одиночку. Если вначале курение в группе приводило к усилению смешливости ("дури"), го постепенно наличие посторонних лиц начинает мешать эйфории. На этом этапе в состоянии интоксикации больные выглядят безразличными, безучастными, отрешенными от действительности. На обращение к ним отвечают с раздражением. Интоксикация сопровождается наплывом грезоподобных переживаний, больные словно переносятся в мир грез и фантазий. Полностью исчезают все неприятные переживания. В состоянии наркотического опьянения больные нередко прибегают к прослушиванию музыки, которая, с их слов, воспринимается необыкновенно ярко и уси­ливает неприятные ощущения. В это время накурившиеся могут длитель­но находиться в однообразной позе, не стремятся к общению друг с другом. Чаще, как уже отмечалось, они курят гашиш в одиночку.

Физическая зависимость формируется через 2-3 года регулярного злоупотребления.

Абстинентный синдром характеризуется ощущением недомогания, усталости, разбитости, отсутствием аппетита, наличием тремора, по­тливости, сердцебиения. Наблюдаются также пониженное настроение, раздражительность, злобность, дисфоричность. Депрессия может со­провождаться тревогой и страхами. Иногда отмечается бессонница. Характерными являются сенестопатические ощущения в разных частях тела: тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжи­мание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в теме­ни и висках. На коже и под кожей - ощущения жжения, покалывания, дергания и т.д. Выражено компульсивное влечение к наркотику. А.А.Ко-ломеец( 1986) отмечает, что в структуре гашишного абстинентного син­дрома могут наблюдаться неинтенсивные, но стойкие болевые ощуще­ния в мышцах и суставах, диспепсические расстройства, сближающие проявления гашишной абстиненции с абстинентным синдромом при других видах наркомании, прежде всего опийной. Апогей гашишного абстинентного синдрома - на 3-5 сутки, продолжительность в среднем - 14дней. Иногда гашишная абстиненция исчерпывается расстройства­ми настроения и раздражительностью, но компульсивное влечение к наркотику всегда выражено. В редких случаях могут наблюдаться гашиш­ные абстинентные психозы, характеризующиеся делирием, сходным по клинической картине с алкогольным (И.Н.Пятницкая, 1994).

Хроническая интоксикация гашишем приводит к изменениям лич­ности больных. У больных развивается "амотивационный синдром" (по терминологии зарубежных исследователей). Они становятся пассивны­ми, вялыми, замкнутыми, угрюмыми. Внимание у них неустойчиво. Па­мять снижена. Описан псевдопаралитический синдром при хроничес­ком употреблении гашиша (А.К.Стрелюхин, 1942).

При хроническом употреблении препаратов конопли могут наблю­даться шизоформные галлюцинаторно-параноидные психозы, впервые описанные Л.В.Анциферовым в 1934г. В литературе неоднократно дис­кутировался вопрос о прямой связи между злоупотреблением каннабиса и шизофренией. Однако в последнее время большинство исследо­вателей подвергает сомнению наличие такой связи и полагает, что га­шиш и марихуана являются лишь провокаторами шизофрении, ашизоф-реноподобные психозы при гашишной наркомании возникают только у лиц с соответствующей предрасположенностью.

Хроническое употребление препаратов конопли приводит к целому ряду соматических нарушений. У гашишеманов отмечается повышен­ный риск развития хронических бронхитов и рака дыхательных путей, высокий риск рождения ребенка с низким весом, если каннабис упот­ребляется матерью во время беременности.

Проблема наркомании, выванной употреблением препаратов каннаби-са, является одной из самых дискутабельных. Это обусловлено высокой распространенностью этого вида наркомании и наличием расхождений во взглядах исследователей на клинику гашишизма, в частности, на воз­можность формирования синдрома психической и физической зависимости при употреблении препаратов конопли, роста толерантности при тематическом их употреблении, на влияние каннабиноидов на интелектуально-мнестические функции, возможность делинквентного поведения. Подобные взгляды обусловили позицию ряда исследователей, готовых отрицать принадлежность препаратов каннабиса к наркотическим средствам и выступать за легализацию и декриминализацию производных конопли. Тенденция общественной терпимости к марихуане появилась с 70-х годов. В этот период в ряде штатов США было смягчено законодательство в отношении лиц, злоупотребляющих марихуаной. Легализация препаратов конопли была введена в некоторых европейских странах. Отечественные исследователи последовательно придерживаются взглядов на гашишную наркоманию, как на самостоятельную форму заболевания, обусловленную употреблением производных некоторых аналогов конопли, содержащих те или иные концентрации транс-Д-9-тет-идроканнабиола. По совокупности клинических проявлений, срокам формирования основных синдромов, их выраженности, характеру и жести медико-социальных последствий наркомания, обусловленная злоyпотреблением препаратами конопли, характеризуется общими с други­ми формами наркоманий закономерностями.