ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХСН- это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), дисбалансу между гемадинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение трех стадий ХСН:

СТАДИЯ I – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

СТАДИЯ –II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) выражены в покое.

А -признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения);

Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).

СТАДИЯ – III – конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Функциональная классификация ХСН NYHA:

I ФК –больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

II ФК – умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК – выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IY ФК – неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

ПАТОГЕНЕЗ

Современная схема патогенеза ХСН. Тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессирования ХСН являются:

• заболевание сердечно-сосудистой системы;

• снижение сердечного выброса (у большинства больных);

• задержка натрия и избыточной жидкости в организме.

После заболевания сердечно-сосудистой системы (например, при АГ, хронической форме ИБС, ДКМП, после перенесенного миокардита или формирования порока сердца) может пройти достаточно большой период времени до снижения сердечного выброса (СВ). Хотя при остром крупноочаговом инфаркте миокарда время между возникновением заболевания, снижением СВ и появлением симптомов острой сердечной недостаточности может исчисляться часами и даже минутами. Но в любом случае уже на самой ранней стадии включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального СВ. С точки зрения современной теории основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизмы Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов.

В организме имеется система сдержек и противовесов и все основные нейрогормональные системы можно разделить условно на вызывающие вазоконстрикцию, пролиферацию и антидиурез и противодействующие им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные (тормозящие ремоделирование) системы. С одной стороны (условно негативной) находятся симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы НФ и адреналин и РААС и ее эффекторы ангиотензин II (А II), а также эндотелин, вазопрессин. С другой стороны им противостоят система натрийуретических пептидов, брадикинин (БК), вазодилатирующие простаноиды, оксид азота (NO) и некоторые другие. У здорового человека весы находятся в равновесии. При появлении признаков ХСН эти весы начинают склоняться в левую сторону, а при прогрессировании декомпенсации вазоконстрикторные, антидиуретические и пролиферативные системы полностью превосходят оппонентов. Причем у пациентов с минимальной выраженностью ХСН активность вазодилатирующих, диуретических систем достаточно высока. Однако «запас прочности» этих систем намного ниже, чем у онтогенетически гораздо более старых и соответственно мощных вазоконстрикторных, пролиферативных САС и РААС. Именно нарушение равновесия в активности нейрогормональных систем является одним из важнейших «приводных ремней» в процессе формирования ХСН.

На первом этапе гиперактивация нейрогормонов, сопровождающаяся наклоном равновесия в сторону САС и РААС, эндотелина и вазопрессина, стимулирует защитные механизмы. Развиваются так называемая компенсаторная или «тоногенная» дилатация ЛЖ, компенсаторная гипертрофия его миокарда и компенсаторная тахикардия. В норме сохраняются баланс стимулирующих пролиферацию клеток и ремоделирование органов нейрогормональных систем (в основном РААС + САС) и противостоящих им антипролиферативных (в основном БК +NO). ЛЖ нее имеет дилатацию, индекс относительной толщины стенок (ИОТС) к диаметру желудочка приближается к 0,45 и сохраняется его эллипсоидная форма. Индекс сферичности (ИСФ) составляет 0,59. Это свидетельствует о том, что короткая ось желудочка в 1,6 раза меньше длинной. Уже при ранних стадиях развития ХСН картина кардинально меняется. Вазоконстрикторные и пролиферативные нейрогормональные системы активируются и начинают преобладать на контргормонами (БК + NO). ЛЖ дилатируется, при этом толщина его стенок не меняется, но отношение к диаметру желудочка снижается в полтора раза (с 0,45 до 0,3). Желудочек становится более шаровидным, длинная ось превосходит короткую уже лишь в 1,4 раза (при норме в 1,6) и ИСФ равен 0,73. Этот процесс можно назвать адаптивным (компенсаторным) ремоделированием.

Проблема заключается в том, что «запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым патофизиологическим процессом. Так как гормональные сдвиги происходят локально практически во всех жизненно важных органах больного, то ХСН – это с самого начала (еще до развития застойных изменений) генерализованное заболевание с поражением сердца, почек, периферических сосудов, скелетной мускулатуры и других органов.

Особенно важным для прогрессирования ХСН является ремоделирование сердца (кардиомиоцитов). Повышение локального синтеза гормонов приводит к активации противовоспалительных цитокинов и протоонкогенов. Именно эти субстанции стимулируют развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражение их мембран, причем важную роль в изменениях миокарда играет именно воспалительный компонент. Развивающийся оксидативный стресс определяет, во-первых, электрическую нестабильность живых кардиомиоцитов, а во-вторых, стимулирует развитие гибернации миокарда. Продолжающееся состояние оксидативного стресса приводит к резкой активизации апоптоза, программируемой гибели кардиомиоцитов. Кроме того, повышение локального синтеза альдостерона приводит к активации фибробластов и избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса. Синтез коллагена фибробластами не только увеличивается количественно, но и изменяется качественно. Происходит замена тонких, являющихся каркасом, объединяющим сокращение отдельных кардиомиоцитов (КМЦ) в слаженную работу сердца как насоса, коллагеновых нитей I (нормального) типа в толстые, перекрученные и нарушающие слаженную работу сердца нити коллагена III (патологического) типа. При этом увеличивается расстояние между гипертрофированными и требующими большего количества кислорода КМЦ и питающими их капиллярами. Сами капилляры тоже подвергаются ремоделированию, при котором происходит гипертрофия гладкомышечных клеток (ГМК) и увеличивается отношение толщины стенки сосуда к его просвету. В итоге прогрессирует гипоксия миокарда. Кроме этого, резкое повышение локального синтеза НА, усиливающего кальциевый насос клеток миокарда, сопровождается некрозом части КМЦ. В итоге, как шагреневая кожа, сжимается зона нормального сокращающегося миокарда, нарастают дилатация полостей сердца и истончение стенок. Этот процесс носит название ремоделирования сердца, при ХСН называется «кардиомиопатией перегрузки» и не зависит от исходной причины, вызывавшей развитие декомпенсации.

Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

Хроническая гиперактивация циркулирующих нейрогормональных систем сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения. При этом важно помнить, что изменения в органах-мишенях имеют двоякий характер:

1) застой и недостаточное кровоснабжение из-за изменений сердца;

2) локальное ремоделирование в связи с хронической гиперактивацией нейрогормонов.

ДИАГНОСТИКА