Удаление молочной железы при раке – радикальная мастэктомия (mastectomia radicalis)

Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.

Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального удаления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закрытия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кожных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.

Обезболивание.Местная новокаиновая анестезия, наркоз.

Положение больной:на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживают руку в приподнятом и отведенном положении.

Техника операции.Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Приступают к препаровке кожи. Для этого края кожной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх; оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально – середины грудины, латерально – переднего края широкой мышцы спины и снизу – края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т.е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движениями ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.

На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели, стараясь не повредить при этом n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis и a.subscapularis.

Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, т.к. она не имеет отношения к регионарному метастазированию.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Трубку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, остается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижнемедиального отдела грудной стенки.

Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом – это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.

В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации молочной железы рассекают хрящи IV-V ребер соответствующей стороны и удаляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средостения.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Границы, формы груди, внешние ориентиры, области груди.

2. Слои грудной стенки: мышцы, фасциально-клетчаточные образования, кровоснабжение, иннервация.

3. Клиническая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

4. Топография межреберного промежутка.

5. Техника поднадкостничной резекции ребра.

6. Основные принципы радикальной мастэктомии.

7. Основные виды разрезов при интра- и ретромаммарных маститах.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных наружных ориентиров и границ груди.

2. Определение проекционных линий.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Границы и наружные ориентиры грудной клетки.

2. Мышцы, фасциально-клетчаточные образования грудной стенки.

3. Топографическая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

4. Топография межреберного промежутка.

5. Анатомическое обоснование разрезов при гнойных маститах.