Расстройства восприятия

ВОСПРИЯТИЕ — отражение в сознании предметов или явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Нейрофизиология восприятия. Восприятие начинается с рецеп­торов и заканчивается в высших отделах ЦНС. Первичный корко­вый анализ сенсорной информации осуществляется в соответству­ющих проекционных зонах коры. Затем в ассоциативных зонах поступающая информация сопоставляется с хранящимися в памя­ти образами, происходит ее узнавание, она отражается в речи, т. е. осознается.

Виды восприятий. Восприятия классифицируются по анализа­торам, участвующим в обработке информации. В связи с этим вы­деляют зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные, кине-стезические и вкусовые восприятия. Их также различают по фор­мам существования материи: восприятия пространства, времени и движения.

РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ. Нарушение отражения реально­го мира в норме и при психических расстройствах может происхо­дить различным образом.

1. Отсутствие восприятия.Агнозия (неузнавание) — наруше­
ние узнавания предметов и явлений в состоянии ясного сознания
и при сохранности рецепторов и анализаторов. Обычно возникает
при органических поражениях мозга (сосудистых, опухолевых), но
может быть и симптомом истерии.

Агнозия акустическая (слуховая) — нарушение узнава­ния звуков, фонем и предметов по характерным для них звукам.

Агнозия оптическая (зрительная) — нарушение узнава­ния зрительных образов предметов и явлений.

Агнозия пространственная — нарушение способности ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и определении расстояния между ними.

Агнозия тактильная — невозможность определить пред­меты на ощупь при правильной квалификации отдельных их ка­честв (массы, температуры).

2. Нарушение интенсивности восприятия.Сенсорная ги-
перпатия — повышение интенсивности восприятия, при которой
усиливающаяся яркость зрительных раздражителей достигает
ослепительной силы, слуховые раздражители становятся настоль­
ко звучными, что как бы врезаются и оставляют глубокий след
после себя, импульсы, идущие из органов и систем тела, создают
напряжение, воспринимаются как болевые, неприятные или даже
необычные. Сочетается со смятением, тревогой или экстазом, бег­
ством беспорядочных мыслей, непоседливостью, суетливостью,
потребностью куда-то бежать. Причиной гиперпатии может быть
крайнее голодное истощение.

Сенсорная гипопатия — снижение интенсивности восприятия. При этом мир воспринимается призрачным, нереальным, блек­лым, безжизненным; краски кажутся потускневшими, звуки уда­ленными, неясными, приглушенными; деревья и дома представля­ются декорациями, геометрическими фигурами, а люди — маска­ми, марионетками. Видимое и слышимое не оставляет следа, все происходит замедленно, будто застыло, остановилось, как в стоп-кадре.

Дереализация — отчуждение мира восприятий окружающей действительности, при котором перцепция сопровождается чувст­вом чуждости, измененности, неестественности. Многие больные, особенно дети и подростки, с трудом могут объяснить, каким об­разом все изменилось. Используются такие выражения, как: «все какое-то не такое», «вижу все как через пелену», «как будто сижу в рыбьем пузыре».

«Уже виденное» (deja vu), «уже пережитое» (Ае]з уеси) - со­стоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка на ка­кое-то время становится знакомой, когда-то виденной, пережитой. «Никогда не виденное» (зата1$ УН) — хорошо знакомая ситуациявоспринимается как чуждая, незнакомая, никогда не виденная.

Деперсонализация соматопсихигеская — переживание кажуще­гося исчезновения чувства боли, ощущения дыхания, сердцебие­ния, массы тела и т. д. Собственное тело воспринимается вялым, дряблым, лишенным жизненного тонуса. «Тело будто не мое», «как будто я его не ощущаю», «ног не чувствую», «как будто я живой труп». Может возникнуть чувство неудовлетворенности ак­тами мочеиспускания и дефекации, исчезновение чувства насыще­ния и удовлетворенности сном.

Деперсонализация аутопсихигеская — переживание кажущейся измененности собственного психического «Я». У больных создает­ся впечатление, что нет мыслей или что они не поддаются управ­лению. Кажется, что голова пустая, нет никаких чувств, «полное отупение», бездушие. Отсутствует страх, гнев, переживание горя. Больные могут мучиться от неспособности отзываться на печаль близкого человека (болезненное бесчувствие), от невозможности запоминать и воспроизводить воспринятое, представлять родные лица и знакомые предметы.

П., 15 лет, после разлуки с близким человеком на фоне депрес­сии говорит, что «нет чувства голода, плохо различает вкусовые от­тенки, нет чувства насыщения, нет чувства завершенности при урина-ции и дефекации, голова не работает, плохая память и сообразитель­ность», «более всего мучительно отсутствие чувств, равнодушие, даже к близким».

О., 29 лет, через 3 мес. после родов на фоне слабости, постоянно­го недосыпания, безразличия жаловалась, что «нет чувств к сыну, пе­рестала ощущать материнство, все делала как во сне».

Успешно участвуя в повседневных делах, укоряют себя за от­сутствие активности, незнание того, как правильно поступить в том или ином случае. Переживая неясность восприятия, больные оценивают свое состояние так, как будто бы они находятся во сне. В то же время сновидения становятся настолько яркими и живы­ми, что требуют определенных усилий для их отличения от реаль­ности. Дереализация и деперсонализация некоторыми авторами рассматриваются как расстройство самосознания. Они могут на­блюдаться у здоровых лиц при психическом и физическом исто-

щении, особенно у тех, кто имеет психастенические и тревожные черты. Эти состояния при неврозах чаще встречаются в пубертат­ном и юношеском возрасте, могут быть также и в клинической картине психозов.

3. Искажение восприятия.Психосенсорные расстройства.
Метаморфопсии проявляются в нарушении восприятия перспекти­
вы (предметы приближаются, удаляются, смещаются со своего
места), в увеличении числа предметов, в искажении их формы (удли­
нении, укорочении, искривлении, перекручивании, скашивании,
расширении) и изменении размеров (неестественном увеличении,
уменьшении).

Оптиковестибулярные расстройства — это такие нарушения, при которых кажется, что стены валятся, качаются, наклоняются, пол проваливается, поднимается, вибрирует, под больным двигает­ся, приподнимается кровать.

Т., 16 лет, после 2-летней алкоголизации однажды ночью увиде­ла, как «стены шатались, потолок падал».

Расстройства «схемы тела» — искаженное восприятие собст­венного тела:

1) расстройства восприятия формы, величины и положения
частей тела в пространстве: увеличивается или уменьшается все
тело, язык, уши, голова, руки, ноги; масса тела или отдельные ее
части воспринимаются необычно тяжелыми (голова, тяжелая, как
слиток свинца, проваливается сквозь тело) или крайне легкой
(больной боится, что, будучи легким, как лист, он может быть
унесен сквозняком);

2) распад тела на части (восприятие своего тела и конечно­
стей отдельно друг от друга);

3) ощущение ложных конечностей (третьей ноги), чувства двой­
ника (восприятие рядом с собой в кровати своего другого «Я»);

4) невосприятие собственного дефекта — например, при уда­
ленной конечности.

В., 10 лет, после гриппа при засыпании ощущает, что у нее уко­рачиваются сначала руки, затем ноги, и вся она становится малень­кой.

Расстройства схемы тела и метаморфопсии у детей обычно на­блюдаются после 6—7 лет при органических поражениях головно­го мозга.

4. Ошибки восприятия. Иллюзии - ошибочные восприятия
реально существующих предметов или явлений. Их возникнове­
нию способствует все, что мешает точности восприятия. Они легко
возникают у слабослышащих и слабовидящих, не способных полу­
чить полную информацию из-за дефекта зрения и слуха, при сла­
бом освещении или множестве звуков, препятствующих работе
анализаторов, и т. д. Подразделение иллюзий основано на том, в
каких органах чувств они происходят (зрительные, слуховые) или

на психологическом механизме, участвующем в их происхождении (сильный аффект, недостаточное внимание и др.).

Возрастные особенности. У детей, обладающих яркостью, об­разностью восприятий и неразвитостью ассоциативных процессов, при их ограниченном жизненном опыте иллюзии встречаются и в норме. У них нередко достоверное отражение реального смешива­ется с искаженным его восприятием. Могут быть и патологиче­ские иллюзии, возникающие на фоне тревоги, страха, расстройства сознания при интоксикациях, инфекциях и других нарушениях психики.

Галлюцинации - ошибочные восприятия отсутствующих в ре­альности предметов и явлений, в существовании которых больной убежден (мнимовосприятие, восприятие без объекта). Галлюцина­ции систематизируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства (висцераль­ные, мышечные). Вне зависимости от их отношения к тому или иному из органов чувств их делят также на истинные и псевдогал­люцинации.

Истинные галлюцинации проецируются вовне, обладают чувст­венной живостью, субъективно воспринимаются как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю.

Псевдогаллюцинации лишены конкретности, чаще проецируют­ся во внутреннее пространство больного (в голову, тело и т. д.), возникают помимо воли больного, не признаются им объективнойреальностью, осознаются как нечто аномальное, отличное от об­разов воспоминаний и фантазий. Обычно сопровождаются ощуще­нием их сделанности с помощью воздействий извне: «Голоса пере­дают, заставляют вспоминать, вызывают образы, делают сновиде­ния и т. д.».

А., 14 лет, на фоне переутомления экзаменами возникли тревога, бессонница, в голове появился мужской голос, который говорит на эротические темы, иногда ругает и угрожает, а однажды сказал: «По­смотри, нет ли под кроватью аппаратуры», в голове были также го­лоса «духов». Происхождение голоса объясняет тем, что знакомый инженер «посмотрел в глаза и телепатически передал в голову свой голос».

Галлюцинации не осознаются как принадлежащие личности и потому относятся к психотическим симптомам. У психически здо­ровых встречаются редко и при обстоятельствах, способствующихих появлению: просоночных состояниях (при пробуждении), силь­ном аффекте, голодании, переутомлении и т. д.

Элементарные галлюцинации — в форме отдельных звуков или беспредметных образов: стуки, звон, искры, линии, круги.

Сложные галлюцинации — разговоры, образы людей, живот­ных. Сценические галлюцинации - тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий.

Гипнагогигеские галлюцинации возникают перед засыпанием при закрытых глазах.

Слуховые галлюцинации у взрослых встречаются чаще, а в дет­ском возрасте — реже зрительных. Они имеют большое значение для содержания сознания, развития бреда, нарушения трудоспо­собности и поведения. Галлюцинации императивные могут быть опасными для окружающих и для больного, они приказыва­ют совершить те или иные поступки: убить себя, напасть на дру­гого, убежать, не разговаривать, не есть, не подчиняться врачу или родным, прекратить активность и т. д. Галлюцинации ком­ментирующие обсуждают поступки и высказывания больного оценивают то, что он говорит и делает. Голоса могут быть эпизо­дическими или постоянными, громкими или тихими, ласковыми или неприятными. Если с больным нет контакта, то слуховые гал­люцинации обнаруживаются по тому, как он затыкает уши, прячет голову под подушку, прислушивается, т. е. по объективным при­знакам. Чаще всего слуховые галлюцинации наблюдаются на фоне непомраченного сознания при шизофрении, алкогольном галлю­цинозе, последствиях органического (травматического, постэнце-фалитического) поражения мозга.

Л., 15 лет, после черепно-мозговой травмы (в 10 лет) возникли судорожные припадки, а еще через 5 лет появились «голоса», кото­рые зовут, предлагают любовь, нецензурно ругают, угрожают, сме­шат. Всего этого она пугается, прячется, смеется, жестикулирует. Ти­хо отвечает голосам. Считает, что с ней разговаривают голос Миши (одноклассника), телепата и другие мужские голоса. Одни требуют: «Брось Мишу, измени ему», телепат предлагает: «Покатаю на коне». Слуховые галлюцинации возникают перед припадками.

Зрительные галлюцинации бывают у взрослых реже, чем слухо­вые, тогда как у детей они встречаются чаще. Они могут быть од­нообразными: в виде повторно появляющейся фигуры, пятна, бли­ка (например, при эпилепсии) — или разнообразными, красочны­ми и очень подвижными. Галлюцинации возможны и при слепоте, если поражены первичные поля зрительного восприятия, но функ­ционируют вторичные. Зрительные галлюцинации обычно возни­кают в структуре расстроенного сознания при острых токсических (белая горячка), инфекционных (гриппозных, коревых), сомато­генных (при почечной недостаточности) и психогенных (истери­ческих) психозах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации ощущаются как бо­лезненное прохождение тока, неприятное ползание живых существ (насекомых, червей, мелких животных, змей) или раздражающее прикосновение каких-то неживых объектов (стекло, металл, песок, жидкость) на поверхности кожи, под кожей. При этом не только взрослые, но и дети довольно точно описывают жучков, гусениц, указывая их размеры. Разновидность этих галлюцинаций — ощу­щение холода, тепла, жара, влажности на поверхности тела. Тактильные галлюцинации бывают при белой горячке, шизофрении и при кокаинизме.

Обонятельные галлюцинации ощущаются в форме реально от­сутствующих запахов: неприятных, резких (запах гнили, мочи, го­релого), тяжело воспринимаемых больными, или реже приятных(запах цветов, духов). Эти галлюцинации встречаются как при острых, так и при хронических психозах.

Вкусовые галлюцинации — ощущение во рту непривычного и иногда неприятного вкуса (горького, кислого, соленого) в отсутст­вие пищи или жидкости. Обычно сочетание вкусовых и обоня­тельных галлюцинаций.

Возрастные особенности. При психических расстройствах у де­тей, особенно дошкольников и младших школьников, преоблада­ют зрительные галлюцинации. Это хорошо видно на примере ши­зофрении, при которой у взрослых наиболее часто встречаются слуховые. Наряду со зрительными наблюдаются тактильные, слу­ховые и значительно реже обонятельные, вкусовые. Чаще всего галлюцинации, отличающиеся динамичностью, яркостью и образ­ностью, наблюдаются' на фоне помраченного сознания при токси­ческих и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персо­нажи, страшные существа, которых ребенок боится, бежит, пря­чется, просит помощи и защиты у близких. Могут быть также го­лоса, зовущие ребенка или — реже — пугающие его. При шизофре­нии слуховые галлюцинации обычно элементарны (в виде одиночных стуков, окликов). При энцефалитах могут наблюдаться все виды обманов чувств. Иногда они единичны, но чаще множе­ственны. У подростков при острой шизофрении преобладают зри­тельные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств. Все они очень ярки, отчетливы, реальны для больного и нередко неприятны и страшны (фантастические животные разного размера, толпы карликов и уродов, бесчисленные насекомые). Псевдогаллюцинации наблюдаются при психических расстройст­вах и у детей, и у подростков. У неустойчивых, впечатлительных и внушаемых детей могут возникнуть и при отсутствии психоза, на­пример при засыпании или серьезном утомлении. При психозах у детей во время онейроидного состояния появляются сцены из жизни римлян, оргии пиратов, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Больной переживает события так, как будто он участник происходящего, хотя при этом и остается неподвижным. О его переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга или огорчения. Разграничение псевдогаллюцинаций и галлюцинаций необходимо для диагностики. Первые, как правило,— показатель длительного и нередко неблагоприятного течения, вторые встречаются при острых кратковременных психозах. Однако распознавание псевдогаллюцинаций и галлюцинаций у детей — трудная задача. Помога­ет то, что последние возникают на фоне более ярких аффектов и сопровождаются значительной активностью, отображающей их со­держание. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступ­ками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.

Вейропсихологигеский механизм. Галлюцинации — нарушение чувственного познания - представления, при котором образы воз­никают без реального раздражителя в воспринимаемом простран­стве и, приобретая необычную интенсивность, чувственность, ста­новятся для самосознания больного неотличимыми от реальных предметов, образов и объектов действительности. Изменяется нетолько восприятие, но и отношение больного к окружающему, его эмоции и мышление. Причиной ошибок восприятия является на­рушение Цритока сенсорной информации за счет патологии в сис­теме анализатора (токсическое, инфекционное или органическое его поражение) с повышением реакции активации в ретикулярной формации ствола мозга. В связи с этим оживает информация, вос­принятая в прошлом, трансформируясь в галлюцинаторные обра­зы. При сенсорной депривации нарушается приток информации из-за условий, ее вызвавших (одиночество, блокирование рецепто­ров). Галлюцинации легче возникают в промежуточных состояни­ях между бодрствованием и сном. Нарушение притока информа­ции может произойти при повреждении периферических частей анализатора (рецепторов, нервов-проводников), подкорковых структур, где происходит переключение импульсов и центральной части анализатора (например, затылочная область коры головного мозга при зрительных обманах чувств). Возникновение галлюци­наций связывают с нарушением обмена дофамина или эндорфина в головном мозгу, находя подтверждение в эффективности нейро­лептиков, влияющих на обмен дофамина, и препаратов — антаго­нистов эндорфина.

Расстройства внимания

Внимание обладает пятью основными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью, распределением и объемом.

Из патологических проявлений процесса внимания следует указать на такие, как неустойчивость, недостаточная концентрация, нарушение распределения, замедленность переключения, рассеянность.

На уровне клинических проявлений в детской практике выделяется синдром дефицита внимания. В него включаются следующие клинические признаки:

1. Беспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, корчатся, «извиваются»).

2. Невозможность спокойно сидеть на месте, когда это требуется.

3. Легкая отвлекаемость на посторонние стимулы.

4. Нетерпеливость (с трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе).

5. Склонность отвечать не задумываясь, не выслушав до конца вопроса.

6. Сложности при выполнении предложенных заданий (не связанные с недостаточным пониманием или негативным поведением).

7. Сложности сохранения внимание при выполнении заданий или во время игр.

8. Частый переход от одного незавершенного действия к другому.

9. Невозможность играть тихо и спокойно.

10.Болтливость.

11. Склонность мешать другим, «приставать» к окружающим (например, вмешиваться в игры других детей).

12. Внешние проявления несосредоточенности на обращенную к человеку речи.

13. Склонность терять вещи необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги и т.д.).

14. Частое совершение опасных действий (недоучет последствиях). При этом ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам.

Расстройства памяти

Память– это форма психического отражения действительности, заключающаяся в запоминании, удерживании, воспроизведении и забывании информации.

Патологические изменения памяти являются типичными для экзогенно-органических психических нарушений, т.е. их проявление после черепно-мозговых травм, сосудистого, инфекционного заболевании головного мозга, нейроинтоксикации является закономерным.

• Амнезии – расстройство памяти в виде нарушения способности запомнить, хранить и воспроизводить информацию.
• Фиксационная амнезия – характеризуется нарушением запечатления получаемой человеком информации, резко ускоренным процессом забывания.
• Перфорационная амнезия – информация фиксируется частично, часть ее не запечатлевается. Ретроградная амнезия – нарушения памяти, при котором не возможно воспроизведение информации, приобретенной до возникшего с пациентом эпизода нарушенного сознания.
• Антероградная амнезия – трудности воспроизведения затрагивают время после эпизода нарушенного сознания.
• Антероретроградная амнезия – оба периода времени.

Парамнезии (психопатологические мнестические расстройства):

• Конфабуляции – обманы памяти при которых неспособность запечатлевать события и воспроизводить их приводит к воспроизведению вымышленных, не имевших местах событий.
• Псевдореминисценции – нарушении хронологии в памяти, при котором отдельные имевшие место в прошлом события переносятся в настоящие ( в крайнем своем выражении проявляется экмнезией – «жизнью в прошлом»).
• Криптомнезии – расстройство памяти, про которых больной присваивает чужие мысли, действия себе.