Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента

ГБПОУ ВО «КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ.Е.И.СМИРНОВА»

УЧЕБНАЯ

ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ПО ПРЕДМЕТУ_____

Ф.И.О. студента_____

Группа №_____________ бригада №___________

 

Ф.И.О. методического руководителя

_______

Дата практики ________________

Место прохождения практики ____

__

Карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения _______________________

Дата и время поступления _

Дата и время выписки_____

Отделение_палата________

Переведен в отделение ____

Проведено койко-дней ____

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________________Резус-пренадлежность______________________________

Побочные действия лекарств_______________________________

________________________

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________

______________________

2. Пол _______________

3. Возраст ___________________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__

______________________

______________________

^{(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес родственников, номер телефона)}

5. Место работы, профессия или должность _______________

______________________

______________________

^{(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)}

6. Кем направлен больной ______________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз__

 

Субъективное обследование

1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________

_______________________

_______________________

2. С какого времени считает себя больным: _________________

_______________________

3. С чем связывает свое заболевание:_______________________

_______________________

4. Последнее ухудшение _

5. Перенесенные заболевания, операции____________________

6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)

Аллергоанамнез ________________________________

Наследственность_______________________________

Курение (да, нет) _______________________________

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)___________

Наркотики ____

Гиподинамия __

Ожирение _____

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе __

______________

Профессиональные вредности (перечислить) _______

______________

7. Питание ____________

8. Способность самостоятельно:

Питаться ______

Умываться_____

Пользоваться туалетом __________________________

Двигаться _____

Одеваться _____

Готовить пищу _

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__

Читать и писать_

Общаться______

Нарушение зрения ______________________________

Нарушение памяти ______________________________

Нарушение внимания____________________________

 

9. Ресурсы жизненной поддержки:

Адаптация к болезни____________________________

Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____

Погружение и уход в болезнь ____________________

______________

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ________________________________

Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________

Поддержка пациента в не семьи ___________________

^{Указать кто конкретно}

_______________

Объективное исследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост ________________

4. Вес______Должный вес________________________________

5. Температура__________

6. Состояние кожи и слизистых:

Влажность _____

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _______________________

_______________

Отеки Да_______________________________Нет______________________________

Сыпь Да_______________________________Нет______________________________

7. Костно-мышечная система:

Деформация скелета Да_________________________Нет______________________________

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________

_______________

8. Дыхательная система:

Форма грудной клетки:________________________________

Эластичнойсть_______

Участие в акте дыхания

ЧДД _____________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах:

Определение голосового дыхания:_________________

Аускультация легких:

Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное

Хрипы (наличие, отсутствие)___________________________

Перкуссия легких:

Границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое

 

Сравнительная перкуссия:____________________________._______________________

 

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств)_________________________
____________________________
АД - левая рука ____________________________АД – правая рука ___________________________

Определение сердечного толчка: где и его характеристика:

____________________________

Аускультация:

Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов –

____________________

*___________________

________

 

Шумы: Да____Нет_______________________________

Границы относительной сердечной тупости:

____________________

*___________________

____________________________

10. Желудочно-кишечный тракт:

Глотание: нормальное, затруднено

Состояние зубов: кариес_______________________________

Отсутствие зубов_____

Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________

Язык обложен Да _Нет________________________________

Запах изо рта ________

Характер рвотных масс _______________________________

Характер стула_______

Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)

 

Пальпация поверхностная:

Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности:

*__________________

.___________________

Глубокая скользящая пальпация:

Что пальпируемого, где и характеристика пальпируемого органа:

____________________

*___________________

*___________________

*___________________

*___________________

*___________________

Аускультация живота _

 

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

Прозрачность Да______________________________Нет____

Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма

Симптом Пастернацкого ______________________________

12. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________

Экзофтальм Да_________Нет___________________________

13. Нервная система:

Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________

Порезы, параличи Да ________________________________Нет_______________________________

Нарушение произвольных движение:

Нарушение координации движений______________________

Насильственные движения_____________________________

 

 

Результаты дополнительных методов исследования

_____________________________

Дневник динамического наблюдения

	Дни наблюдения
1 день	2 день	3 день	4 день	т.д.
Режим Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)   Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Жалобы Сознание Настроение Объем движений Кожа (цвет, чистая сухая, сыпь, пролежни, и т.д.   Пульс АД ЧДД Пальпация живота Температура тела (утро, вечер)   Осложнения при введении лекарств Приобретенная медицинская проблема Реализация Оценка

Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента

Лист назначений

Наименование лекарственного средства

Индивидуальный план оценки лекарственных средств,