Объективное обследование

Группа 33 л/д подгруппа 3

Преподаватель: Осипова О.В.

Паспортная часть

Ф.И.О. - Ш.В.М.

Возраст -62 года

Адрес – г.Кимры

Жалобы:

Основные - сухость во рту, частое мочеиспускание, жажда, онемение пальцев.

Дополнительные - боль в ногах и поясничной области

Анамнез морби

СД страдает с 2002 года. С 2009 года переведен на инсулинотерапию в связи с тяжелым речением СД. С 2003 года отмечаются подъемы АД 180/100 мм. рт. ст., с того времени постоянно принимает гипотензивные препараты. С 2008 года впервые зарегистрированы повышенные цифры креатинина и мочевины, установлен диагноз диабетический нефропатии. С 2009 года постоянно наблюдается у нефролога ОКБ и проходит стационарное лечение 1-2 раза в год в нефрологическом отделении. Был госпитализирован в 2010 году. Ухудшение самочувствия было связано с цветением ольхи, березы, появился сухой приступообразный кашель ,заложенность носа ,отеки на ногах ,одышка. В связи с ухудшением состояния, нарастанием уровня креатинина и мочевины был госпитализирован в нефрологическое отделение. Был госпитализирован в 2013 году. С мая 2014 года наблюдается ухудшение состояния: после физического перенапряжения и переохлаждения стали появляться отеки на лице, ногах, наросла одышка, уменьшился диурез. В связи резким ухудшением состояния был госпитализирован в нефрологическое отделение.

В 2015 году в стационар поступил 24 ноября с жалобами на головокружение, головные боли,одышку и предобморочное состояние.

Лечение, проведенное в стационаре: диета по СД,инсулинотерапия: в 8:00 протафан 8 ед., актрапид 10 ед., в 13:00 актрапид 10 ед., в 22:00 протафан 14 ед., в/в капельно эуфиллин на 0,9% р-ре NaCl, фуросемид в/в капельно, октолипен на 0,9% NaCl, милдронат,актовегин в/в капельно,амприлан,конкор,равел,вешпирон.

 

Анамнез Vitae

1. Эпидемиологический анамнез: в октябре сдавал кровь, является постоянным донором. Каждодневные инъекции инсулина. В течение последнего месяца никуда не выезжал, с лихорадящими людьми не контактировал.

2. Перенесенные заболевания: в 2,5 года крупозная пневмония, с переходом в хронический бронхит. Была операция по удаления аппендикса. Деформация дисков поясничного отдела, травма 5-го пальца правой руки, поврежден сустав.

3. Привычные интоксикации - алкоголь.

4. Наследственность-мать умерла в 55 лет от онкологии, отец умер в 82 года от инфаркта миокарда. Дед по материнской линии страдал СД 1 типа. У матери была артериальная гипертензия.

5. Аллергологический анамнез :Поллиноз. Аллергия к пыльце деревьев сложноцветных и бытовую пыль.

6. Профессиональный анамнез: работал механиком на авиастроительном заводе. С 7 марта инвалид III группы. Не работает.

Объективное обследование

Состояние- удовлетворительное

Сознание- ясное

Поведение больного- обычное

Положение- активное, передвигается с помощью трости

Рост – 174 см

Вес- 134 кг

Термометрия- N

Конституция – гиперстеническая

Осмотр лица: Выражение лица обычное, субъэктеричность склер глаз,зрачки реагиуют на свет, гиперемия кожных покровов, деформации крыльев носа нет, крылья носа участвуют в акте дыхания. Веки отечные, губы цианотичные.

Ротовая полость: Язык слегка обложен, суховат. Десны розового цвета без язв и налета. Задняя стенка глотки без патологий, миндалины не выходят из-за дужек, фолликулы отсутствуют.

Осмотр шеи: Шея отечная. Щитовидная железа и лимфатический узлы внешне не увеличены.Пульсация шейных вен визуально не определяется.

Осмотр кожи: Кожа нижних конечностей гиперемирована с отшелушиваюшимися корочками. На левой голени рубец от язвы. На спине мелкоточечная сыпь. Расчесы на спине и нижних конечностях. Ожирение III стадии экзогенно-конституционального типа. На животе и ногах после вдавления остаются ямки. Снижена эластичность.

Осмотр костно-мышечной системы: Суставы подвижны в полном объеме, при пальпации безболезненны. Деформация сустава 5-го пальца правой руки. Мышечный тонус развит хорошо, болезненности при пальпации нет. Перелом со смещением 12 ребра слева.

Осмотр по системам

Органы дыхания:

Дыхание через нос затруднено. Крылья носа участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены, расположение горизонтальное. Тип дыхания брюшной. Патологическое дыхание отсутствует. ЧДД 27 мин,аритмичное.

Пальпация грудной клетки безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково над всей поверхностью легких.

Сравнительная перкуссия - укорочение перкуторного звука над левым легким.

Топографическая перкуссия- высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

Аускультация – жесткое дыхание с обеих сторон. Со спины везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.

Сердечнососудистая система:

Внешние области сердца не изменены. Верхушечный и сердечный толчок не опеделяются. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация

Верхушечный толчок 5 межреберье на 1.5 см от срединно-ключичной линии.

Верхушечный толчок совпадает с левой границей сердца- 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, ширина -1 см, располагается в 5-м межреберье. По силе и глубине соответствует норме- не усилен, не втягивается.

Пульс- 73 удара в минуту на лучевой артерии. Аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный.

Перкуссия

Правая граница -на 2 см кнаружи от правого края грудины

Левая граница - на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница - нижний край второго ребра

Аускультация

Сердца глухие, ослаблен I тонна верхушке, акцент II тона над легочным стволом. Дополнительных шумов нет.

АД на левой руке 160/100 мм. рт. ст

на правой руке 170/110 мм. рт. ст.

Пищеварительная система:

Язык слегка обложен, суховат. Десны розового цвета без язв и налета, не кровоточат. Зев спокоен. Миндалины не выходят из дужек.

Наблюдается отечность передней брюшной стенки живота. Живот увеличен, гиперемия, присутствуют следы от инъекций и аппендицита. Участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, отрицательный синдром Щеткина- Блюмбега.

Пальпаторно определяется увеличение печени. Нижняя граница по нижнему краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову в норме равны 9; 8; 7 см.

Стул оформленный, коричневый.

Мочевыделительная система:

Внешняя область почек не изменена. При осмотре отеки нижних конечностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Запах аммиака отсутствует. Никтурия 5-6 раз каждые 1,5-2 часа. Почки не пальпируются.

При перкуссии: поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Желчный пузырь не пальпируется.

Кроветворная система:

Шейные лимфатический узлы мягкие не спаяны, безболезненные. Лимфатические узлы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: 5 см и 7 см (по X ребру).

Костно-мышечная система:

Мышечная система развита без патологий. Если деформация дисков поясничного отдела. На конечностях суставы подвижные -активные и пассивные движения не ограничены. При пальпации суставы безболезненны. Деформации пальцев рук и ног нет. Перкуссия плоских костей безболезненна.

ЦНС:

умственное развитие в норме. Сознание сохранено. Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели одинаковые. Зрачки одинаковы с обеих сторон, форма и размер не изменены. Реакция зрачков на свет сохранена. Косоглазия нет. Движение глазных яблок в полном объеме.

Функция слухового аппарата не нарушена.

Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

Движение мимической мускулатуры свободное.

Речь четкая, внятная. Глотательный акт без патологий. Сухожильные рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют. Координация движение не нарушена.

Эндокринная система:

Тремора рук, век и языка нет. Аппетит нормальный. Имеется жажда, количество выпиваемой за день жидкости - 3-3.5л.
Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек несколько увеличена , неравномерная. Форма лица овальная. Повышенное потоотделение. Ожирение III степени.

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз: CД II типа, тяжелое течение,субкомпенсация.

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови
2. Суточный гликемический профиль.
3. Анализ крови на сахар
4. Анализ мочи по Ничепоренко
5. Анализ мочи на сахар
6. Биохимический анализ крови
7. Кровь на ИФА и RW.
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. УЗИ органов брюшной полости
11. Консультация окулиста
Результаты дополнительного обследования:

Анализ мочи

Цвет светло-желтый

Прозрачность - легкая муть

Относительная плотность-1010

Реакция - кислая

Белок- 0,99

Глюкозы-следы

Нейтрофилы сегментоядерные 70%

Лимфоциты 28%

Моноциты-2%

СОЭ- 30 мм/ч

Эпителий плоский 1-2-3 в поле зрения

Лейкоциты 0-1-2 в поле зрения

Исследование крови:

Белок-63 г\л

Мочевина-13,0 ММоль\л

Билирубин общ-13,3 ММоль\л

Сахар-13,3 ММоль\л

Анализ крови

Гемоглобин 130г/л

Эритроциты 4,4*10 12/л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 4,4*10 9/л

Окончательный диагноз

СД II типа, тяжелая форма, субкомпенсация, диабетическая нефропатия, ХПН 2Б. Диабетическая дистальная нефропатия, сенсорно-маторная форма, критическая стадия. Пренепролиферативная диабетическая ретинопатия.

Сопутствующие заболевания:

Ожирение III Стадии экзогенно-конституционального типа. Артериальная гипертензия 3 стадии II степени риск 4.

 

 

Дневник наблюдений

24.11.15

Состояние- удовлетворительное

ЧДД-26 ударов в мин

Дыхание- везикулярное , жесткое, побочных шумов нет

Ps-76 на обеих руках

АД-100\150 на обеих руках

Язык- обложен ,суховат

Стул- был с утра,оформленный

Мочеиспускание - ночью 5-6 , днем 4-5

26.11.15

Состояние -удовлетворительное

ЧДД-27 ударов в мин

Ps- на обеих руках 73

АД- правая 170\110мм.рт.ст., левая 160\100мм.рт.ст.

Язык- обложен, увеличен , суховат

Стул - был вчера

Мочеиспускание - ночью 5-6, днем 4