Конкурса молодежных проектов

(для общественных объединений)

Название проекта
Номинация
Полное наименование общественного объединения
Сокращенное наименование общественного объединения
Организационно-правовая форма
Основной государственный регистрационный номер
Индивидуальный номер налогоплатель щика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа объединения
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Руководитель объединения
Ф.И.О./ телефон
Автор проекта
Ф.И.О./ телефон
География проекта (место реализации)
Сроки реализации проекта
Продолжительность проекта
Начало реализации проекта
Окончание реализации проекта
Краткая аннотация (не более 0,3 страницы)
Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект
Целевая группа, на которую направлен проект
Основные цели и задачи проекта
Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач)
1.
2.
Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана)
Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
№	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)	Результат
Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе)
Количественные показатели (указать подробно количественные результаты)
Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
Опыт работы (укажите опыт в реализации данного или аналогичных проектов)
Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта)
Руководитель проекта
Исполнитель 1
Исполнитель 2
Информация об организациях (партнерах), участвующих в реализации проекта
Дальнейшая реализации проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется)
Детализированная смета расходов(подробно указываются все расходы)
№	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц	Всего, руб.
	ИТОГО:

Руководитель объединения________________/Ф.И.О.

МП

 

ПРИЛОЖЕНИЕ3

 

Форма

 

Директору Департамента образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ______

(Ф.И.О. Директора)

от _____

(Ф.И.О. заявителя)

Дата рождения «____»_________г.,

проживающего (ей) по адресу: ________________,

ул. ______________, д. __, кв. ____,

паспорт: серия ____ номер ____________,

 

место работы/учебы ____,

образование__________________________,

квалификация ________________________,

телефон______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О согласии гражданина

На обработку персональных данных

 

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, включая выполнение действий по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с которым обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона.

 

______________________ _________________________

(дата) (подпись)

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

 

 

ЛИСТ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРОГРАММЫ (ПРОЕКТА)

 

Номинация:

Наименование проекта:

Автор проекта:

 

№ п/п	Критерии	Содержание критерия	Комментарии по данному критерию
1.	Соответствие номинации	соответствует ли данная работа номинации, в которой она представлена
2.	Социальная значимость	определить социальную значимость проекта для муниципального образования, автономного округа
3.	Актуальность	насколько значимо разрешение выносимой на защиту проблемы в масштабе округа, страны
4.	Самостоятельность разработки проекта	устанавливается реальная доля участия автора в разработке предлагаемого проекта
5.	Реалистичность, реализуемость	насколько реально (по механизмам, средствам, кадровому обеспечению) воплощение проекта в действительность
6.	Перспективность	Возможность развития программы (проекта) в будущем
7.	Аргументированность	Доказательность, мотивированность, обоснованность реальности выдвигаемых для обсуждения инициатив
8.	Оригинальность	выражена ли новизна работы, ее особенности, отличительные черты по отношению к сходным работам в данном направлении исследований
		Заключение (допущен к публичной защите, не допущен к публичной защите)

 

ФИО, должность эксперта

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Образец титульного листа

 

 

Наименование социально ориентированной общественной организации

НАИМЕНОВАНИЕ ПРОЕКТА

 

Направление:

Ханты-Мансийск, год

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Макет проекта

Описание проекта

 

1. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта	Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (180-200 слов)
Проблема	Вывод из написанного выше. Краткая формулировка проблемы.
2. Цель проекта (В проекте указывается одна цель и не менее трех задач. Социальные проекты чаще имеют одну цель и четыре задачи. Цель - это конечный результат реализации проекта. Задачи - это этапы (подцели, шаги) к достижению успешных результатов. Цели и задачи начинаются с глагола)
Задачи проекта
1. 2. 3. …

 

 

3. Целевая группа граждан, на которых направлен проект: на кого конкретно направлен проект, какую группу населения они представляют, роль проекта в решении проблем целевой группы, порядок привлечения и отбора участников проекта и/или получателей услуг:
Количество жителей, вовлеченных в реализацию проекта (человек), в том числе:	всего
указать группу населения
указать группу населения
указать группу населения
указать группу населения

 

4. Календарный план мероприятий, этапы и сроки реализации проекта: *

	Срок начала проведения мероприятия	Срок окончания проведения мероприятия
Задача 1 (вписать задачу)
Мероприятия, направленные на решения конкретной задачи
Мероприятие 1(вписать мероприятия)
Мероприятие 2
…
Задача 2
Мероприятие 1

 

Общая продолжительность проекта (сколько? месяцев)
Начало реализации проекта	день	месяц	год
Завершение реализации проекта	день	месяц	год

 

 

5. Смета расходов на реализацию проекта с указанием общего объема расходов на реализацию проекта и объема расходов за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 15 процентов от общего объема расходов на реализацию проекта, с ее обоснованием:

№	Наименование мероприятий	Средства субсидии	Внебюджетные источники (с расшифровкой)
Полная стоимость проекта (ИТОГО):

 

Обоснование сметы расходов:

№ п/п	Статья расходов	Кол-во единиц (с указанием названия единицы - напр.: чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы	Общая сумма расходов, (руб.)	Обоснование необходимости статьи	Источник финансирования
Наименование мероприятия 1
1.1.	Оплата труда: - ...
1.2.	Расходы на приобретение товаров (расшифровать) - - …
1.3.	Расходы на оплату работ, услуг (расшифровать) - - …
1.4.	Командировочные расходы
1.5.	Арендные платежи (расшифровать) - - …
1.6.	Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (расшифровать) - - …
1.7.	…
Наименование мероприятия 2
2.1.	Оплата труда: - ...
2.2.	Расходы на приобретение товаров (расшифровать) - - …
2.3.	Расходы на оплату работ, услуг (расшифровать) - - …
2.4	Командировочные расходы
2.5.	Арендные платежи (расшифровать) - - …
2.6.	Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (расшифровать) - - …
2.7.	…
Наименование мероприятия 3
3.1.	Оплата труда: - ...
3.2.	Расходы на приобретение товаров (расшифровать) - - …
3.3.	Расходы на оплату работ, услуг (расшифровать) - - …
3.4.	Командировочные расходы
3.5.	Арендные платежи (расшифровать) - - …
3.6.	Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (расшифровать) - - …
3.7.	…
Наименование мероприятия 4
4.1.	…
4.2.	…
4.3.	…
Наименование мероприятия 5
5.1.	…
5.2.	…
Итого:

6. Информация о наличии опыта осуществления социально ориентированной некоммерческой организацией деятельности, предусмотренной проектом (реализованные программы/проекты)
Наименование проекта	Период выполнения	Цель и основные результаты

7.Резюме команды проекта
Руководитель проекта
ФИО (полностью):
Должность в проекте:
Сведения о квалификации (опыте)
Телефон мобильный:
Телефон рабочий (с кодом города):
Электронная почта
Бухгалтер проекта
Фамилия, имя, отчество
Должность в проекте
Сведения о квалификации (опыте)
Рабочий телефон
Мобильный телефон
Электронная почта

При наличии других членов команды, неуказанных выше, необходимо дополнить таблицу.

8. Ожидаемые результаты реализации проекта

 

Мероприятия	Ожидаемый результат
Качественный показатель (описать, что планируется получить в результате выполнения каждого мероприятия. Как изменится ситуация в результате, какое влияние окажет проект на целевую группу и организацию)	Количественный показатель (Укажите (если возможно), какие количественные показатели будут достигнуты в итоге проведенных мероприятий)
…

 

* Наименования мероприятий в формах 4, 5, 8 должны быть идентичными!!!

 

9. Сведения о наличии информации о деятельности организации в средствах массовой информации и (или) сети Интернет	Указывается наличие сайта организации или корпоративного средства массовой информации, а также другие факты информационного присутствия СО НКО
10.Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации проекта
11.Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта

 

 

12. Информация о наличии материально-технической базы и помещений для реализации проекта
№	Наименование мероприятия	Необходимые материальные и технические ресурсы организации и помещения
…

 

13.Дальнейшее развитие проекта (Если проект планируется продолжать, необходимо описать, что будет сделано для развития проекта и за счет каких средств.)

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации
	МП	(подпись)		(И.О. Фамилия)

 

 

Бухгалтер проекта
	МП	(подпись)		(И.О. Фамилия)

 

«____» __________ 2014 г.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

 

Макет содержательного отчета о реализации проекта

 

 

ОТЧЕТ

О реализации проекта

Название проекта
Размер (сумма) проекта
Название организации
Дата начала и окончания проекта
ФИО руководителя проекта
ФИО и должность руководителя организации
Адрес местонахождения организации
Тел./факс организации
Электронная почта

 

 

1. Влияние проекта на решение заявленной проблемы

 

Коротко охарактеризовать ситуацию по проблеме до проекта и после его реализации. Как изменилась ситуация после реализации проекта, какое позитивное влияние оказал проект на его целевую группу и на развитие вашей организации.

 

2. Описание произведенных работ в ходе реализации проекта

 

Запланированные мероприятия с указанием сроков	Проведенные мероприятия с указанием сроков проведения	Ход и результаты мероприятия

 

Проведенные незапланированные мероприятия с указанием сроков	Ход и результаты Мероприятия

 

 

3. Основные результаты проекта

 

Ожидаемые результаты (описать, что планировалось получить в результате выполнения каждого мероприятия.)	Фактически полученные результаты (описать то, что было получено по факту проведения мероприятия)

 

 

4. Экономическая эффективность проекта

 

№	Что приобретено на выделенное финансирование (укажите основные статьи расходов)	Затрачено (расписать подробно)

 

Что было сделано, оборудовано/создано в рамках проектной деятельности (комната отдыха, клуб по интересам и т.д.)
Общее количество граждан, охваченных проектом; Какие группы населения принимали участие в проекте и их количественный состав
Количество добровольцев, привлеченных к реализации проекта
Количество новых или сохраняемых рабочих мест

 

Что было издано в рамках проектной деятельности (буклеты, пособия, методические материалы и т.д.)	Количество

 

Сумма привлеченных средств из внебюджетных источников Укажите кем были предоставлены эти средства, оцените их в денежном эквиваленте (услуги, товары, волонтеры, денежные средства)
Средства субсидии
Суммарная стоимость проекта

 

 

5. Перечень заключенных (расторгнутых) для реализации проекта договоров (в том числе трудовых), соглашений с указанием сторон.

 

№	Предмет договора	Стороны	Номер договора

 

 

6. Освещение проекта

(При наличии законченных работ в виде исследований, подготовленных документов, опубликованных, иллюстрированных, видео, аудио и других материалов приложить их копии к отчету)

 

	Название издания/ТВ канала/Радио с указанием даты выхода информации	Публикации
…

 

 

7. Перечень проведенных мероприятий (в соответствии с договором/доп. соглашением) с указанием срока, места и участников (кто и численность) их проведения.

 

№	Мероприятия	Сроки	Место	Участники
..

 

 

8. Общие выводы по проекту и его дальнейшее развитие

 

(Что будет сделано в рамках продолжения деятельности по проекту? На какие средства будет продолжена деятельность по проекту?)

 

 

9. Приложения

 

(Приложите к отчету документы, подтверждающие фактическое выполнение мероприятий: законченные работы в виде исследований, подготовленные документы, опубликованные, иллюстрированные, видео-, аудио и другие материалы. Оформляйте приложения к отчету аккуратно и приложите список приложений. В тексте самого отчета, делайте соответствующие ссылки (например: «Был проведен семинар для родителей детей с ограниченными возможностями (см. Приложения: № 1 «Список участников», № 2 «Программа семинара», № 3 «Отзывы участников, № 4 «Фотографии»)

 

«Получатель субсидии»   ___________________________ (ФИО, подпись руководителя социально ориентированной некоммерческой организации) М.П.
Согласовано: «Уполномоченный орган»

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Отчет об использовании субсидии

 

 

УТВЕРЖДАЮ Директор Департамента образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ________________________ ( ) «___»__________________ 201_ г.

СОГЛАСОВАНО     ______________________ (_________________) «___»__________________ 201_ г.