Общий осмотр и пальпация

Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

 

 

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

		Студента: Каичева Мария Александровна Группа:ЛД-62 (2)
		Преподаватель:Машьянова Г.Ю

 

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

 

________________________________

 

Оценка: _______________

 

Подпись руководителя: __________________

 

Дата: _________________

 

 

Абакан, 2015

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

1.1 Тамбовцев С.Г.

Ф.И.О. больного

1.2 61 год. 1.3 мужской

возраст пол

1.3 с. Таштып

1.4 Диагноз клинический (основной): Сахарный диабет 2 типа (целевой HbA1c <7,5), стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: Диабетическая нефропатия в стадии хронической почечной недостаточности. ОПН от 31.12.2010 с исходом в ТХП. ХБП 5.

Диабетическая макроангиопатия: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, стеноз берцовых артерий справа, ампутация на уровне нижней трети бедра слева (2011 год).

Заместительная почечная терапия (программный гемодиализ от 6.01.11 года).

Сопутствующие заболевания: Вторичная артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. СН I ст. (II ФК по NYHA). Нефротическая анемия средней степени тяжести. Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии (кровотечение FORREST IIB от 6.05.15 года). Абдоминальное ожирение I ст. АV блокада 1 степени.

Жалобы больного

На момент поступления больной предъявляет жалобы на: умеренную слабость, утомляемость, зуд кожи.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В 2009 году поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа получал сахароснижающую терапию (Глюкованс). В декабре 2010, в связи с обострением пиелонефрита, находился на стационарном лечении, где на фоне приема Гентамицина 31.12.10 г. развилась острая почечная недостаточность с последующим переходом в терминальную ХПН (ХБП 5). 6.01.11 года была начата заместительная почечная терапия (программный гемодиализ). 25.01.11 г. наложена артериовенозная фистула. Весной 2011 года, на фоне прогрессирования стеноза берцовых артерий и полинейропатической трофической язвы левой голени, развилась гангрена нижней конечности, проведена ампутация на уровне нижней трети бедра. В настоящее время проходит регулярный гемодиализ 2 раза в неделю (чаще не имеет возможности, т.к. проживает в с. Таштып).

История жизни больного(anamnesis vitae)

Детство и юность: развивался соответственно полу и возрасту, в физическом и умственном развитии не отставал. От занятий физкультурой не освобождался.

Условия труда и быта: пенсионер, проживает один, материально бытовые условия не удовлетворительные.

Наследственность: не отягощена.

Перенесённые и сопутствующие заболевания: ОРЗ. Заболевания передающиеся половым путем, туберкулез, гепатиты отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический и лекарственный анамнез: аллергия на препарат Алпростан.

Перенесенные травмы и операции: в 1980 году аппендэктомия. В 2012 году перелом шейки бедра справа.

Объективное исследование (Status praesens)

Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Кожа и видимые слизистые умеренно влажные, тургор сохранен. Язык чистый, суховат. Ногти овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, консистенция однородная, безболезненная при пальпации. Отёков нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Опорно-двигательный аппарат: левая нижняя конечность ампутирована на уровне нижней трети бедра, культя без особенностей. При осмотре правой нижней конечности на стопе имеются рубцы после заживления трофической язвы, волосяной покров скудный, кожа бледная, конечность на ощупь прохладная.

 

5.2. Система органов дыхания.При осмотреформа грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол более 90 градусов. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания брюшной, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 16 в минуту. Одышки нет. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания.

При пальпации болезненность отсутствует, эластичность и резистентность грудной клетки не нарушена. Голосовое дрожание проводится одинаково по всем полям легких. Шума трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек спереди на 4см. выше ключиц, сзади на 4см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 6 см., слева – 6 см. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы (см. таблицу 1.)

Таблица 1. Нижние границы лёгких

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Таблица 2. Подвижность нижних краёв лёгких

Топографические линн инии	Правое легкое:	Левое легкое:
Линии	Вдох	Выдох	Итого	Вдох	Выдох	Итого
Среднеключичная	VII межреберье	VI межреберье	3 см
Средняя подмышечная	Нижний край X ребра	VII межреберье	4 см	X ребро	VII межреберье	3.5 см
Лопаточная	XI межреберье	X межреберье	4 см	XII ребро	X ребро	4 см

 

При аускультации лёгкихнад всей поверхностью легких, везикулярное дыхание. Патологических шумов нет. Хрипов, крепитации нет. Бронхофония одинакова над симметричными участками обеих легких.

5.3. Сердечно-сосудистая система.При осмотре области сердца патологии не выявлено, при пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберьи, на 1,5 см левее левой среднеключичной линии, разлитой 2х2 см, умеренной силы и высоты. Пульс слабого наполнения и напряжения, ровный, симметричный, правильной формы, частота 90 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Артериальная стенка упругая. На левой верхней конечности сформирована артериовенозная фистула, при пальпации вибрация во время пульсовых колебаний. При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации области сердца и крупных сосудов болезненности нет. Проведена пальпация пульса на магистральных артериях нижних конечностей: на бедренных артериях ослаблен с обеих сторон, подколенные – справа ослабленная, слева не определяется, на артериях стопы справа не определяется.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка представлена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая	По правому краю грудины в IV межреберье.	Образована правым предсердием.
Верхняя	В III межреберье по левой парастернальной линии.	Левым предсердием.
Левая	1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.	Образована левым желудочком.

 

Таблица 4. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая	По левому краю грудины на уровне IV межреберья	Образована правым предсердием
Верхняя	В IV межреберье	Образована левым предсердием
Левая	В V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.	Образована левым желудочком

 

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Расщеплений тонов нет, дополнительные тоны не определяются. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются. Патологических ритмов, шумов сердца и трения перикарда не выявлено. Артериальное давление правая рука 145/95 мм.рт.ст.; левая рука 140/90 мм.рт.ст

5.4. Система органов пищеварения.Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, губы розовой окраски, слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Пигментации, изъявлений, кровоизлияний нет. Дёсны розового цвета, кровоточивости, язв, налета нет. Ротовая полость санирована. Язык влажный обложен белым налетом, выраженность сосочков обычная, целостность слизистой оболочки не нарушена. Зев нормальной окраски и влажности, отёчности и налётов нет. Миндалины нормальной величины, рыхлые, гнойных пробок и налётов нет. Слизистая оболочка глотки обычной окраски, зернистая, отёчности, плёночных наложений, изъявлений, рубцов нет.

При осмотреживот увеличен за счет подкожной клетчатки, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Кожные покровы обычной окраски, тургор кожи сохранен, патологической пигментации, сыпи нет. Толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота составляет 6,0 см. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Усиленной перистальтики, видимой пульсации нет. Имеется пупочная грыжа диаметром до 1 см.

При перкуссии живота над кишечником и желудком определяется тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Ортнера и Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультации и перкуссии, находится на 3 см выше пупка по левой парастернальной линии.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за абдоминального ожирения.

5.5. Исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Размеры печени по Курлову: первый размер – 9 см, второй – 8 см., третий – 7 см. При пальпации нижнего края печени определяется безболезненный, плотноватой консистенции, гладкий, острый край. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Пальпация в области проекции поджелудочной железы безболезненна. Селезенка перкуторно определяется в обычном месте, 5х7 см. Пропальпировать её не удаётся.