Глава 1. Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования в свете Федерального закона от 29.11.2010г. №326 -ФЗ

Авторы: Крукович Е.В., Трусова Л.Н., Кривелевич Е.Б.,

Рассказова В.Н., Каращук Е.В.

Организационно-правовые основы медицинской деятельности: учебное пособие (Часть II) / Владивосток: Медицина ДВ, 2012. – 246с. Ил. 2. Библиогр.: 10 назв.

В учебном пособии отражены современные подходы развития системы здравоохранения в Российской Федерации. Детально представлены вопросы организации правового регулирования в области охраны здоровья граждан и медицинской деятельности в свете новых Федеральных законов: «Об организации обязательного медицинского страхования» №326-ФЗ; «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» №323-ФЗ; «О лицензировании отдельных видов деятельности» №99-ФЗ.

Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальности Организация здравоохранения и общественное здоровье.

 

 

УДК

ББК

 

Печатается по решению редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России».

ISBN Медицина ДВ, 2012

Оглавление

Стр.

Введение……………………………………………………………………………… 6

Глава 1. Правовые основы регулирования обязательного медицинского

страхования в свете Федерального закона №326-ФЗ……………………………… 7

1.1. Общие положения…………………………………….………………………….9

1.2. Полномочия органов власти в сфере обязательного медицинского

страхования…………………………………………………………………………..16

1.3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования…………..28

1.4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей,

страховых медицинских организаций и медицинских организаций………………40

1.5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования………... 53

1.6. Правовое положение Федерального Фонда и территориального фонда………79

1.7. Программы обязательного медицинского страхования………………………..90

1.8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования...........100

1.9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию…………..127

1.10. Организация персонифицированного учета в сфере

обязательного медицинского страхования………………………………………...143

Тестовые задания к главе 1…………………………………………………………164

Глава 2. Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности в

свете Федерального закона №99-ФЗ………………………………….…….. ……172

2.1. Нормативно-правовая база лицензирования медицинской и

фармацевтической деятельности…………………………………………………..172

2.2. Порядок лицензирования медицинской деятельности……………...................179

2.3. Правовая база контрольных мероприятий при осуществлении

лицензионного контроля………………………………………………………….194

Тестовые задания к главе 2…………………………………………………………207

Ситуационные задачи………………………………………………………………216

Эталоны ответов тестовых заданий и ситуационных задач……………………….219

Рекомендуемая литература………………………………………………… 223

Приложения………………………………………………………………….. 225

Список сокращений

АПК	Арбитражный процессуальный кодекс
ВБРР	Всемирный банк реконструкции и развития
ВВП	Внутренний валовый продукт
ВОП	Врач общей практики
ГК	Гражданский кодекс
ГПК	Гражданский процессуальный кодекс
ГПО	Гражданско-правовая ответственность
ЕС	Европейский союз
ИДС	Информированное добровольное согласие
ЛДП	Лечебно-диагностический процесс
ОКПО	Общероссийский классификатор предприятий и организаций
ОМС	Обязательное медицинское страхование
ОПФ РФ	Орган пенсионного фонда Российской Федерации
ПГГ ОМС	Программа государственных гарантий обязательного медицинского страхования
ПМСП	Первичная медико-санитарная помощь
ПНП	Приоритетный национальный проект
СМИ	Средства массовой информации
СМИ	Средства массовой информации
СМО	Страховая медицинская организация
СНИЛС	Страховой номер индивидуального лицевого счета
ТК	Трудовой кодекс
ТПГГ	Территориальная программа государственных гарантий
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
УК	Уголовный кодекс
ФЗОЖ	Формирование здорового образа жизни
ФКЗ	Федеральный конституционный закон
ФСС РФ	Фонд социального страхования Российской Федерации
ФФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

 

 

Введение

Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, определено, что система здравоохранения не полностью обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Концепцией предусматривается модернизация системы обязательного медицинского страхования: осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе ОМС; введение страховых взносов на ОМС по единому тарифу для всех работодателей; введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы; установление единых требований к определению размера взносов субъектов РФ на ОМС неработающего населения; создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения ТПГГ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива ТПГГ; повышение ответственности СМО при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании; поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов; создание системы управления качеством медицинской помощи; решение вопросов лицензирования, являющихся одним из важнейших механизмов государственного регулирования в сфере оказания медицинских и фармакологических услуг для обеспечения безопасности и качества медицинской помощи. В свете изложенного знание правового поля в сфере обязательного медицинского образования важно для обучающихся по дисциплине «общественное здоровье и здравоохранение». Вторая часть данного учебного пособия, посвященная правовым основам регулирования обязательного медицинского страхования и правовым аспектам лицензирования медицинской деятельности в свете Федеральных законов №326-ФЗ и №99-ФЗ соответственно.

Глава 1. Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования в свете Федерального закона от 29.11.2010г. №326 -ФЗ

В современном мире социальное страхование выступает как важнейшее средство обеспечения прав каждого на социальную защиту, в системе обязательного медицинского страхования означает возможность получения доступа к такому жизненно важному для каждого и дорогостоящему социальному благу, как медицинская помощь в рамках национальной системы

здравоохранения. Российская Федерация в силу норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. признает не только право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (ст. 12), но и право на участие в системе социального страхования (ст. 9).

Медицинское обслуживание — важнейшее элементарное благо, доступность которого должна быть обеспечена с помощью всех имеющихся в обществе средств, и государственных механизмов. Ввиду этого наибольшую значимость и эффективность приобретают административные и иные публично-правовые средства регулирования. Это приводит к обязательности участия в страховании и страхователей, и страхуемых, к установлению государством перечня страхуемых рисков, фиксированных ставок отчислений и т.д.

Переход к системе обязательного медицинского страхования, произошедший в начале 1990-х гг., тем не менее, не привел к созданию действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.

Вступивший в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ устраняет важнейшие недостатки ранее действующего закона. Очень важным моментом является то, что единство правового поля обязательного медицинского страхования будет достигаться за счет общих, единых на всей территории Российской Федерации правил обязательного медицинского страхования. С учетом продолжающегося процесса стандартизации медицинской помощи можно надеяться, что качество оказываемой помощи не будет находиться в столь серьезной зависимости от правовых актов субъектов Российской Федерации, как это имело место быть ранее. Названные меры, призваны обеспечить устранение границ между муниципальными образованиями и субъектами Российской Федерации в части реализации важнейшего из конституционных прав гражданина - права на получение бесплатной медицинской помощи.

Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ставя своей целью усиление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, закрепляет принципы осуществления обязательного медицинского страхования, определяет субъекты обязательного медицинского страхования и их правовой статус, предусматривает участие в системе обязательного медицинского страхования медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности. Особенностью реализации Федерального закона в 2011—2012 гг. является финансовое обеспечение модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств ФФОМС.

Несмотря на важность правовых, технико-юридических новелл нового закона, в конечном итоге, его задача состоит в удовлетворении прав и законных интересов граждан. Принятие Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мониторинг его действия позволят вновь вернуться к обсуждению нескольких важнейших перспектив дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования в части лекарственного страхования и соплатежей населения.

Реализация закона будет способствовать единообразию практики деятельности территориальных фондов, повышению согласованности совместной деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов и органов исполнительной власти федерального и регионального уровней. Закон обеспечивает реализацию полномочий в сфере обязательного медицинского страхования Минздравсоцразвития России, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, страховых организаций, страховщиков и медицинских организаций. Граждане же используют гарантированное нормативными правовыми актами право на бесплатное получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный закон № 326-ФЗ относится к числу актов, регулирующих отношения в сфере совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Согласно п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении находятся не только координация вопросов

здравоохранения, но и социальная защита, включая социальное обеспечение. Тем самым в силу ч. 2 ст. 76 Конституции Российской Федерации по предмету совместного ведения, издан федеральный закон.

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Статья 2 Федерального закона № 326-ФЗ раскрывает систему нормативно-правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования. Дается понятие медицинского страхования, как формы социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. Система ОМС строится на правовой и экономической базе. Государство через органы законодательной и исполнительной власти определяет организационно-правовые и экономико-управленческие принципы построения ОМС на основании законодательной базы:

§ Конституция РФ (ст.41);

§ ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

§ ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;

§ ФЗ от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования;

§ ФЗ от 04.05.11 №99 «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

§ ГК РФ (ст. 934 – выгодоприобретатели);

§ Постановление Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», утверждается ежегодно

§ Постановление Губернатора субъекта РФ «О ТПГГ оказания медицинской помощи населению», утверждается ежегодно.

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

В отличие от прежнего Закона «О медицинском страховании….» Федеральный закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”.

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программыобязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Статья 4 посвящена определению принципов осуществления обязательного медицинского страхования, т.е. отправных начал, на которых основываются как правовые нормы, регламентирующие соответствующие отношения, так и субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования в своей деятельности.

Перечисленные принципы соединяют в себе начала как законодательства об охране здоровья граждан, так и законодательства о страховании. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан основными принципами охраны здоровья граждан являются:

1)соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

3) доступность медико-социальной помощи;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования аналогичен принципу устойчивости системы социального страхования. В обоих случаях законодатель исходит из того, что лишь объем бесплатно оказываемой помощи (обеспечения) не может быть производным, он должен быть эквивалентен тем средствам, которые аккумулированы в страховых фондах. В то же время ст. 24 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» закреплены государственные гарантии устойчивости финансовой системы обязательного социального страхования. Суть этих гарантий применительно к обязательному медицинскому страхованию состоит в следующем: в случае нехватки в финансовой системе оплаты медицинской помощи Правительство Российской Федерации должно предусмотреть межбюджетные трансферты из федерального бюджета в размерах, позволяющих обеспечить установленное комментируемым Федеральным законом страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

С принципом эквивалентности страхового обеспечения средствам

обязательного страхования связан принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. По сути, этот принцип можно рассматривать как конкретизацию в системе обязательного медицинского страхования принципа законности. Уплата страховых взносов — это одна из множества законно установленных обязанностей, исполнение которых обеспечивается разнообразными средствами государственного принуждения.

Принцип государственного гарантирования соблюдения прав

застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика касается ситуаций, когда страховщик по определенным причинам не исполняет (или исполняет в недостаточном объеме) свои финансовые обязательства. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Статьей 21 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено участие средств федерального бюджета в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации

Принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, предполагает целую систему действий государства и иных субъектов, причем значительная часть этих действий не сводится к системе обязательного медицинского страхования. Применительно к категории «доступность» следует указать, что и международное право, и российское законодательство исходят из признания того, что существуют отдельные группы населения, которым нельзя отказать в пользовании определенными услугами, более того, задача государств — обеспечить обязательный доступ к ним. Существуют и такие социальные блага, которые должны быть доступны для всех, например, медицинская помощь. Можно выделить несколько параметров доступности услуг в области здравоохранения. Географическая доступность обозначает, что каждый человек может обратиться к врачу в пределах границ своего населенного пункта либо в течение разумного времени передвижения до медицинского учреждения с учетом доступных транспортных средств.

Принцип паритетности представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования касается организации управления системы обязательного медицинского страхования. Принцип реализован в ряде статей Федерального закона №326-ФЗ. Согласно ст. 33 правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек: представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений.