Диагноз и его обоснование

Паспортные сведения о больном

1. Ф.И.О.: Соколов Александр Иванович

2. Возраст: 53 года

3. Пол: мужской

4. Место работы: СООО “Руптур-Про”, директор

5. Домашний адрес: г. Минск, Партизанский район, ул. Тарашкевича 14, тел. 267-44-99 (дом.), 6777036 (Велком)

6. Дата поступления в стационар: 05.10.2015

7. Диагноз пhи поступлении: заболевание желудка рT_2аN₀M₀. Состояние после гастроэктомии (15.12.2010)

8. Диагноз клинический: заболевание желудка рT_2аN₀M₀. Состояние после гастроэктомии (15.12.2010)

Жалобы

Быстрая утомляемость, плохой сон, боли в тазобедренном суставе.

Развитие заболевания

 

На момент исследования пациент жалоб не предъявлял и не находил у себя симптомов.

1. Семейный анамнез и наследственность:Наследственность не отягощена. У матери был рак желудка.

2. Профессиональный анамнез: Контакт с профессиональными вредностями отрицает.

3. Бытовой анамнез:Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное. Режим питания больным соблюдается. Горячую пищу принимает 2 раза в день. Потребление острой и солёной пищи старается ограничивать. Жиры употребляются в виде специальной смеси. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими. Свежие овощи и фрукты употребляет в большом количестве.

4. Эпид. анамнез: Гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические

заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез: астенизация

6. Перенесенные заболевания:гайморит

7. Вредные привычки: нет

8. Гемотрансфузионный анамнез:Гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

9. Аллергологический анамнез:Без особенностей

Объективное обследование

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица осмысленное, спокойное. Внешний вид соответствует возрасту, осанка больного не нарушена, конституционный тип нормостенический. Эластичность кожи нормальная. Кожный покров не изменен. Окраска кожи обычная, влажность нормальная. Розеолы, эритемы, геморрагии, петехии, герпес отсутствуют. «Сосудистые звездочки», варикозное расширение вен нижних конечностей, подкожные уплотнения кожи не обнаружены. Видимые слизистой обычной окраски, отеки - нет. Лимфатические периферические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены.

Система органов дыхания

Дыхание везикулярное, хрипов нет, одышки нет. Грудная клетка астеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Дыхание ритмичное – 14 раз в минуту

Сердечно-сосудистая система

Пульс ритмичный – 68 ударов в 1 минуту. АД – 140/100 мм рт. ст. тоны сердца приглушены, ритмичны.

Система органов пищеварения

Язык влажный, без налёта.

Живот правильной формы, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Системы раздражения брюшины «-»

Печень- норма, край мягкий.

Селезенка - норма. Симптом поколачивания отрицательный.

Стул- в норме

 

Система мочеотделения

Мочеиспускание – норма

Эндокринная система

Щитовидная железа - в норме

Кроветворная система

Цвет кожи и слизистых оболочек розовый, геморрагий нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Нервная система

Плохой сон. Речь не нарушена.

Общий анализ крови:

эритроциты – 4,8 * 10¹²/л

гемоглобин – 160 г/л

лейкоциты – 8,2 * 10⁹/л

базофилы – 0

эозинофилы – 1%

нейтрофилы:

палочкоядерные – 6%

сегментоядерные – 67%

лимфоциты – 30%

моноциты – 3%

СОЭ – 3мм/час

глюкоза – 4,6 ммоль/ л

Общий анализ мочи:

цвет – соломенно-желтый

плотность – 1,030

реакция – кислая

белок – отр.

лейкоциты – 0-1

слизь – отр.

Кет – отр.

Эритроциты – отр.

Глюкоза - отр.

Этиопатогенетические факторы

 

Среди факторов, играющих роль в возникновении рака желудка, выделяют эндогенные и экзогенные факторы.

Эндогенные факторы:генетическая предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогастральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения.

Экзогенные факторы: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Диагноз и его обоснование

Т_2а — инфильтрация мышечной платинки.

N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов.

М0 — отдаленных метастазов нет.

Диагностика рака желудка должна носить комплексный характер.

Диагностическая информация может быть получена в результате комплекс­ного обследования, которое включает в себя:

1) Клинические методы:

♦ жалобы больного. Боль в желудке, характеризующаяся больным как давящая.

♦ анамнез — здесь могут быть найдены указания на наличие по­липоза, язва желудка.

♦ данные объективного исследования — применяются все методы объек­тивного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;

2) Рентгенологическая диагностика — используяются методы МРТ, ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Также применяется рентгеноскопия. В этом методе используется контрастное вещество сульфат бария.

3) Эндоскопическая диагностика — ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследований).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное взятие материала на цито­логическое и гистологическое исследования.

4) Лабораторная диагностика:

♦ общий анализ крови

♦ коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

♦ анализ крови на онкомаркёры рака желудка. Самыми распространёнными онкомаркёрами рака желудка являются СА72.4, СА19.9 и РЭА. РЭА представляет собой гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелу­дочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших кон­центрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и у больных некоторыми формами злокачественных новообразований, в частности раком ободочной и прямой кишок.

5) Специальные дополнительные методы исследования для уточнения сте­пени распространенности опухолевого процесса:

♦ УЗИ-эндоскопия, КТ — для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.

♦ Диагностическая лапароскопия – данный метод исследования назначается для выявления метастазов, которые являются невидимыми для компьютерной томографии и ультразвукового исследования.