Опорно-двигательный аппарат

Anamnesis morbi

Впервые заболевание проявилось в 2002 году: появились боли в суставах кистей, плечевых суставах, скованность по утрам. Обратилась к врачам. был установлен диагноз артрит плечевых суставов. Принимала лечение регулярно во время обострений. В 2012 году- присоединилось поражение коленных суставов. Несмотря на лечение заболевание прогрессировало. Лечащими врачами принято решение о протезировании коленных суставов. 24.09.14 проведена артропластика правого коленного сустава. 19.11.15 проведена артропластика левого коленного сустава. На данный момент поступила в стационар для реабилитационного лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в г Дюртюли. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Получила среднее специальное образование. В настоящее время находится на пенсии. Питается регулярно, дома. Замужем, имеет 2х детей. Проживает в частном доме. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп. Перенесенные операции: артропластика правого коленного сустава (24.09.15) артропластика левого коленного сустава (19.11.2015). Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит у себя и близких родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.

Из отягощающих факторов отмечает регулярные несоразмерные физические нагрузки и переохлаждение. Имеется инвалидность II группа

5.Status praesens communis

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватное, положение активное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Рост - 165см, вес - 65 кг. Выражение лица спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи не снижен. Подкожная клетчатка развита умеренно. Слизистые чистые, физиологической окраски . Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких: слева справа спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краев: справа 7 см слева 7 см

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

 

Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 70 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа - на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева - на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа - левый край грудины, слева - на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости - 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости - 4-5 см, ширина сосудистого пучка - 5-6 см.

Система пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен. Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук - тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом - отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см. Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Мочеполовые органы.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

ЦНС

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

 

Опорно-двигательный аппарат

Положение активное

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ость таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата: нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено. Суставы анатомо-физиологической формы, движения в них свободные, кожа над ними не изменена. Смещения костей нет.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренных суставов большой вертел бедра находится на линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция не нарушена.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Мышечная сила во всех группах мышц сохранена (5 баллов).

1) Измерение длин окружностей.Левая верхняя конечность: плечо - 35 см предплечье - 32 смПравая верхняя конечность: плечо - 35 см предплечье - 32 Правая нижняя конечность бедро -66 см голень - 44 см голеностопный сустав - 31 смЛевая нижняя конечность бедро - 66 см голень - 44 см голеностопный сустав - 25 см 2)Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей: Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Плечо 34 см 34см Предплечье 29 см 29 см Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см 3)Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностейСегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Бедро 47 см 47 см Голень 44 см 44 см Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см Объем движений Позвоночный столб:Горизонтальное разгибание: 30ºВертикальное разгибание: 30ºЛатеральная флексия (боковое сгибание): 30 – 40ºРотация: 30º Шейный отдел:Сгибание/разгибание: 35°–45°/0°/35°–45°Латеральная флексия (боковое сгибание): 45°/0°/45°Ротация: 60°–80°/0°/60°–80° Плечо:Сгибание/разгибание 150 – 170º/0°/40°Приведение /отведение: 180°/0°/40°Горизонтальная флексия/экстензия: 135°/0°/40°–50°Наружная/внутренняя ротация: 40°–60°/0°/95°Наружная/внутренняя ротация при отведении 90°: 70°/0°/70° Предплечье:Сгибание/разгибание: 150°/0°/0°–10°Пронация/супинация: 80°–90°/0°/80°–90° Кисть:Сгибание/разгибание: 50°–60°/0°/35°–60°Приведение /отведение: 25°–30°/0°/30°–40° Тазобедренный сустав:Сгибание/разгибание: 130°/0°/10°Приведение /отведение: 30°–45°/0°/20°–30°Приведение /отведение при сгибании 90°: 80°/0°/20°Наружная/внутренняя ротация: 40°–50°/0°/30°–40°Наружная/внутренняя ротация при сгибании 90°: 40°–50°/0°/30°–45°Коленный сустав:правыйСгибание/разгибание: 50°/0°/170°Наружная/внутренняя ротация при сгибании 90°: 40°/0°/10°–30°левыйСгибание/разгибание: 50°/0°/170°Наружная/внутренняя ротация при сгибании 90°: 40°/0°/10°–30° Голеностопный сустав:Сгибание/разгибание: 40°–50°/0°/20°–30° 6. Status localis

При осмотре по передней поверхности правого и левого коленных суставов отмечается послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. движения в суставах умерено ограничены. чувствительность и трофика в дистальных отделах нижних конечностей сохранены.

Обьем движений в коленных суставах:

Левый: сгибание 50, разгибание 170

Правый: сгибание 50, разгибание 170

7. Предварительный диагноз:

На основании:

1) жалоб больного на боль в левом коленном суставе, ограничение движений

2) данных физикального обследования: При осмотре по передней поверхности правого и левого коленных суставов отмечается послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. движения в суставах умерено ограничены. чувствительность и трофика в дистальных отделах нижних конечностей сохранены.

Объем движений в коленных суставах:

Левый: сгибание 50, разгибание 170

Правый: сгибание 50, разгибание 170

 

.

3) данных из анамнеза заболевания:

заболевание с 2002 г, две перенесенные операции: артропластика правого коленного сустава (24.09.15), артропластика левого коленного сустава (19.11.2015)

План обследования

1. ОАК.2. ОАМ3. Рентгенография обоих коленных суставов.4. Биохимический анализ крови5. Кровь на сахар6. Rh7. ЭКГ.

9. Результаты обследования.

Лабораторные данные

1)ОАК (08.12.2015)

Эритроциты 4,2 х 10¹²/л

Гемоглобин 125 г/л

ЦП 0,9

Лейкоциты 6,3 х 10⁹/л

Эозинофилы 2

нейтрофилы палочкоядерные 54

нейтрофилы сегментоядерные 64

лимфоциты 20

СОЭ 24мм/ч

2)Биохимия крови(08.12..15)

общий белок 66,5 г/л

билирубин общий 15 мкмоль/л

глюкоза 6, 2ммоль/л

холестерин 6,21 ммоль/л

АЛТ 16,5мкмоль/л

Аст 19,9 мкмоль/л

3) ОАМ (08.12.2015)

Цвет Желтый

Реакция Кислая

Прозрачность прозр

Уд. вес. 1020

Белок 0,033г/л

Лейкоциты 4-5-6 в п/зр

Эритроциты отр

4) Гр. крови: I (0) первая, Rh -, отрицательная, резус антитела отсутствуют.