Система органов дыхания

История болезни

Кукушкиной Лидии Сергеевны, 68 лет

Клинический диагноз:

Основной диагноз – Небуллезная (папулезно-пустулезная) многоформная эритема.

Осложнения – нет.

Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2; Сахарный диабет II типа; Ожирение I степени.

Куратор: студент 4 курса

Педиатрического факультета

Группы № 13

Волошин Сергей Владимирович

Дата начала курации: 23.12.2015 года

Дата окончания курации: 25.12.2015 года

Ярославль, 2015 год

Общие сведения о больном.

1. ФИО:Кукушкина Лидия Сергеевна;

2. Пол:Женский;

3. Возраст:68 лет;

4. Национальность:Русская;

5. Семейное положение:Вдова;

6. Образование:Среднее;

7. Место работы и должность:Пенсионерка;

8. Домашний адрес: Ярославская область, город Углич, поселок Отрадное;

9. Дата поступления в стационар:22.12.2015 год;

10. Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения:Аллергический дерматит.

Жалобы больного.

Больная предъявляет жалобы на распространенные высыпания на теле, преимущественно на руках и ногах, которые сопровождаются сильным зудом. Этому состоянию сопутствует общая слабость, недомогание, бессонница.

История настоящего заболевания(Anamnesis morbi).

Заболевание проявило себя в последние 2 неделе, когда впервые после вакцинации препаратом «Гриппол» в поликлинике по месту прописки на задней поверхности бедер появились зудящие пятна округлой формы красного цвета. Спустя 3 дня обратилась за помощью в поликлинику из-за появления новых высыпаний и сильнейшего зуда, который их сопровождал. Назначен «Супрастин», который терапевтического эффекта не дал. 22 декабря 2015 года больная в срочном порядке была доставлена в приемное отделение кожно-венерического диспансера.

Анамнез жизни.

Родилась 10 октября 1947 года в городе Углич, Ярославская область. В детские и школьные годы в развитии от сверстников не отставала. Началом трудовой деятельности называет 18-летний возраст. К профессиональным вредностям можно отнести работу на очистительном заводе, где пациентка занимала должность около 20 лет.

Была замужем (1960 год): от брака 2 детей (сын – 1969 года рождения – смерть от Т-клеточной лимфомы; дочь – 1973 года рождения). Материально – бытовые условия оценивает как удовлетворительные, питание регулярное.

Начало менструаций - 14-летний возраст, продолжительность их 7 дней, по ее субъективной оценке болезненные. Менструальный цикл регулярный, 28-дневный. Последняя менструация была в 53 года. Было 4 беременности, 2 из них заканчивались родами. Прерывание беременности не по медицинским показаниям.

Заболевания, перенесенные в детстве – ветряная оспа, ОРВИ, грипп. В 2005 году был диагностирован сахарный диабет II типа. В 2010 году был перенесен ишемический инсульт (гипертонический криз), клинических последствий не было.

Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Наследственность пациентки отягощена по линии матери по сердечнососудистым (гипертоническая болезнь) и эндокринным (сахарный диабет) заболеваниям. Лекарственной непереносимости и других проявлений аллергии не отмечает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Наличие венерических заболеваний, туберкулеза, гепатита, ВИЧ-инфекции отрицает.

Status praesens.

Общий осмотр больного.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Вес 87 кг, рост 165 см, ИМТ = 32 кг/м² (ожирение I степени), температура тела 36,6 С.

Мышечный слой развит умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, сила достаточная; болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании костей нет. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей не выявлено. Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена. При пальпации и поколачивании болезненности в суставах нет. Активные и пассивные движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме. Хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, осуществляется через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненны. Осиплости голоса нет. Форма грудной клетки гиперстеническая. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление рёбер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое симметричное с обеих сторон. Выпячивания и втягивания межреберных промежутков при дыхании нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Одышка не отмечается. При пальпации грудная клетка безболезненна, умеренно резистентная, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Шум трения плевры не определяется.

При проведении сравнительной перкуссии над симметричными областями легких определяется ясный легочный перкуторный звук одинаковый с обеих сторон.

При топографической перкуссии определено:

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение нижних границ легких:

Определение подвижности нижних краев легких:

При аускультации над гортанью, трахеей и сзади до уровня III грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы, шум трения плевры не выслушиваются. Симптом «падающей капли», шум плеска не выслушиваются. При бронхофонии высушивается невнятная, неразборчивая речь, одинаково с обеих сторон.