Изменение размера: головы гидроцефалия, микроцефалия

Московский государственный медико-стоматологический

Университет

 

Кафедра _____________________

 

Зав. кафедрой ________________

 

Преподаватель _______________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

_______________________________

фамилия, имя, отчество больного

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

 

Основные заболевания: _____________

 

Осложнения: ______________________

 

Сопутствующие заболевания: ________

 

Куратор-студент ___ курса

 

______________________ Группы ________________________факультета

 

_______________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

 

Время курации с ___________________до ___________________________

 

Фамилия, имя, отчество больного_____________

Возраст _______________________

Семейное положение ___

Образование ______________________________

Профессия, должность, место работы _________

Место жительства ________________________

Время поступления в клинику ______________

Жалобы _

________

____________________________

Anamnesis Morbi

_____________________________

применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия: стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства _________________, физиотерапия ____________________________, санаторно-курортное лечение

Результаты диагностических исследований:

Общий анализ крови:

Дата	Гемогл.	Эритр.	Тромб.	Лейк	Пал.	Сегм	Э	Б	Л	М	СОЭ

Общий анализ мочи:

Дата	Отн.пл.	Белок	Сахар	Лейк.	Эрит.	Соли	Цил.	Эпит.	Диаст	Бил.

Биохимический анализ крови:

Дата	Бил.общ	Бил.пр.	Общ.бел.	Сахар	АСТ	АЛТ	Амил.	Мочев.	Креатин.

4. Прочие анализы:

Группа крови: __, __________RW:__________, ________Антитела (дата ) (дата )

ВИЧ 1,ВИЧ 2:_________________; ___________Антитела С(аHCV)__________,B(HbsAg):___________

(дата )

 

ЭКГ________________________,

данные рентгенологического исследования _______________________.

Эффективность проводившейся терапии эффективна, не эффективна

 

Anamnesis vitae

Год и место рождения _________,

в какой семье родился________,

каким ребенком по счету ___________________

как рос и развивался __________.

Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте ______________.

Семейно-половой анамнез: для женщин – время появления менструаций,

Их периодичность,_______________________________ продолжительность менструаций________________, количество выделений____________________.

Возраст вступления в брак__________________

Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения__Б________Р________А_________

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент__________________________ Количество детей ______________

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать__. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей __________________. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим).

Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту площадь помещений___________ их характеристика, наличие удобств_____).

Количество проживающих на данной жилплощади лиц _______________.

Климатические условия________

Пребывание в зонах экологических бедствий ______________________

Питание: режим и регулярность питания________________________,

характер и разнообразие пищи, калорийность______________________

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве_.

Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве_______.

Употребление наркотиков___________________________. Токсикомания______________________________.

Перенесенные заболевания: _

___________________________

___

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток ___________________.

Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность да, нет.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа ______________________________, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год_______________________.

Инвалидность с какого возраста ___________, причина _____________________, группа инвалидности_____.

Наследственность:Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти, в каком возрасте ______________

__________________

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников

злокачественные новообразования да, нет ______________________,

сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты)____________

____________________________,

эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз)___________________,

психические заболеваний (да, нет) ______________________________,

геморрагический диатез (да, нет) ________________________________,

алкоголизм (да, нет) __________,

туберкулез (да, нет) ___________________________ сифилис (да, нет) _______________________________.

 

Status praesens

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние

клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное ______.

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Осанка: прямая, сутуловатая.

Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.

Рост ____________, вес ______________, температура тела _____________________.

Осмотр лица:

выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное,

утомленное и т.д.

наличие патологической маски: есть нет

форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

симметричность носогубной складки: симметрична, ассиметрично

осмотр глаз и век: наличие отечности,

темная окраска век: отечны, без отеков, птоз; ширина глазной щели _____________________________

состояние глазных яблок: экзофтальм, энофтальм,

окраска конъюнктив: бледно-розовая, гиперемированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная,

голубая

расширение сосудов склер:расширены, не расширены;

свойства зрачка: форма правильная, миоз, мидриаз

равномерность:(равномерны, анизокория),

реакция на свет:сохранена, слабо выражена, отсутствует,

наличие пульсации зрачка:имеется, отсутствует,

кольца вокруг зрачка:имеются, отсутствуют.

Осмотр головы и шеи:

изменение движения головы _____

изменение размера: головы гидроцефалия, микроцефалия

изменение формы головы ________

выявление искривления шеи ______

увеличением щитовидной железы: увеличена, не увеличена

увеличение лимфатических узлов: увеличены, не увеличены

пульсация сонных артерий: умеренная, “пляска каротид”

пульсация и набухание яремных вен: ________________________________

наличие воротника Стокса: имеется, отсутствует

Кожные покровы:

цвет кожных покровов: бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый,

землистый

влажность кожи: умеренная, повышенная, сухая или пониженная

тургор кожи: сохранен, снижен

пигментация и депигментация кожи _____________________________ их локализация ________________, высыпания: есть, нет; форма сыпи: розеола, папула, пустула, везикула, эритема пятно, лихорадочные

высыпания

локализация высыпаний: единичные, множественные

сосудистые изменения, их количество и локализация: ____________

кровоизлияния: ______________

рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность: ________________________________

_____________________________

трофические язвы: ___________

пролежни: ___________________

видимые опухоли: ангиомы, атеромы __________________________________________________________

Придатки кожи:

тип оволосения: мужской, женский

состояние волос: ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение

ногти: форма правильная, “часовые стекла”, койлонихии;

цвет:розовый, бледный, синюшный

исчерченность: продольная, поперечная),

ломкость ногтей: ломкие, не ломкие

Видимые слизистые:

цвет: розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный

высыпания на слизистых, их локализация, выраженность____________

влажность слизистых:сухие, влажные

Подкожно-жировая клетчатка:

развитие: умеренное, слабое, чрезмерное

толщина кожной складки __________ см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)_____см.

места наибольшего отложения жира: на животе, руках, бедрах

отеки: локализация: конечности, поясница, живот

распространенность: местные, анасарка

выраженность: пастозность, умеренные, резко выраженные

консистенция отеков__.

Лимфатические узлы:

локализация пальпируемых лимфоузлов:затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные,

надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые,

паховые, подколенные

их величина ____________________, форма____________________, консистенция____________________, болезненность: болезненны, безболезненны

подвижность: подвижны, не подвижны

сращение между собой: сращены, не сращены

с окружающими тканями и кожей: сращены, не сращены

состояние кожи над лимфоузлами________________________________

 

Мышцы:

степень развития:удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия

тонус:сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц

сила мышц:достаточна, снижена, симметрична

болезненность и уплотнения при ощупывании:болезненна, без болезненная, уплотнена, без уплотнений

 

Кости:

форма, наличие деформаций: деформирована, без деформаций

болезненность при ощупывании и поколачивании: болезненна, без болезненна

состояние концевых фаланг пальцев рук и ног:________________.

 

Суставы:

конфигурация, припухлость: __

болезненность при ощупывании: болезненны, без болезненны

гиперемия и местная температура кожи над суставами: гиперемирована, бледная, не гиперемирована

движения в суставах: болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в

суставах, контрактуры, анкилозы.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы

(эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная).

Выраженность надлючичных ямок: выполнены, запавшие, втянуты

Выраженность подключичной ямок: выполнены, запавшие, втянуты

Ширина межреберных промежутков:умеренные, широкие, узкие

Величина эпигастрального угла: прямой, острый, тупой

Положение лопаток и ключиц: не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки: _______________________________

Симметричность грудной клетки: симметрично, не симметрично

 

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки: ______________см.

экскурсия грудной клетки на вдохе: ________см

на выдохе: _______см.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

Симметричность дыхательных движений: симметрично, отставание в дыхании _____________ половины

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры:учавствует, не учавствует

Число дыханий в минуту: __________

Глубина дыхания: поверхностное, глубокое ___________________

Ритм дыхания: ритмичное, аритмичное _______________________

Соотношение вдоха и выдоха: __________________

Одышка: отсутствует, инспираторная, экспираторная, смешанная.

Болезненных участков, их локализация: ________________________

Резистентность: эластичная, ригидная

Голосовое дрожание на симметричных участках: одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация

 

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки:звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический

.

Верхняя граница легких:	Справа		Слева
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии
По срединноключичной линии
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии	-		-
По задней подмышечной линии	-		-
По лопаточной линии	-		-
По околопозвоночной линии	-		-
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох	-		-
выдох	-		-

Дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки: везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума

Хрипы: сухие, влажные

Крепитация: _____________

Шум трения плевры: _______

Плевроперикардиальный шум: _______________________________

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки: одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена ______________________________ стороны.