Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum

Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди - сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дномслужит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза.

В жировойклетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошныхартерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Вдоль общихподвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communes, авдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphatici iliaci externi.

Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci

interni. Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже

артерии и медиальнее от нее.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза. Ветви крестцового сплетения: n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior.Запирательный нерв, n. obturatorius — ветвь пояснично- крестцового. У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное

сплетение, которое формирует половой нерв, n. pudendus который с внутренними половыми сосудами направляется в подгрушевидное отверстие. Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки или через область промежности путем создания контрапертуры.

Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову.

На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве 400-500 мл.

№ 72 Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений

В мужском тазу брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa.

У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalls. Это углубление по сторонам ограничено пузырно-ректальными складками брюшины. При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку.

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т. д.). асцитическая жидкость и т. д.).

Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.

№ 73 Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое.

№ 74 Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.

Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По бокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят пучки главной связки матки, lig. cardinale.

Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina.

Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae

inferiores).

Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену.

Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфоотток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением,plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парногонижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus).

Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нарушенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Брюшную рану послойно зашивают наглухо.

№ 75 Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Надлобковое внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия)

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.