Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей

По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круго­вые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мяг­кими тканями.

Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.

При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересе­кают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи. Этот способ применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем ле­чении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохра­нить жизнь раненого. В то же время ясно, что при таком спосо­бе заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.

При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним дви­жением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с по­мощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.

Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение по­верхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе со­кращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рас­секают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепилива­ют кость.

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распро­странены. Чаще их используют при ампутации голени и предпле­чья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуют­ся из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут вклю­чается и фасция, то ампутация называется фасциопластической.

Фасциопластическая ампутация голени.Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаровывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — 4 см дистальнее основания этих лоскутов ампутационным ножом рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на задней поверхности в области шероховатой линии участок кости сбивают долотом, а распил бедренной кости обрабатывают рашпилем. Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды и их ветви перевязывают, усекают седалищный нерв после введения в него 2 % раствора новокаина, а также ветви бедренного нерва. Кетгутовыми швами соединяют края широкой фасции над опилом бедренной кости. Накладывают шелковые швы на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

№ 124 Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva котораявпадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. Вдистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожизадневнутренней поверхности голени.

Фасция голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени.

Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выходных отверстий два: верхнее и нижнее.

Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя болыпеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени.

Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сзади

— ахилловым сухожилием. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и болынеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии на уровне нижнего края m. popliteus начальный отдел a. tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, выступающим над сухожильной дугой этой мышцы.

Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверхности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края болыпеберцового нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди — задней большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью, малоберцовые артерия и вена идут книзу и кнаружи.

Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит в углу, образованном задней большеберцовой и малоберцовой артериями. По мере смещения задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается лежать на этой последней мышце. По выходе из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пучок располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт здесь лишь поверхностным и глубоким листками фасции голени. Этими же листками прикрыта а. регопеа, выходящая из-под нижненаружного края m. flexor hallucis longus и идущая вдоль наружного края ахиллова сухожилия.

На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице болынеберцовой кости, образует анастомоз с задней болынеберцовой артерией.

На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовотаранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

№ 125 Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы.

Топография передней области голеностопного сустава.По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

Проекция тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. реroneus profundus, определяется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. Saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis.

Фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной кости одной порцией к медиальной лодыжке, а другой — к бугристости ладьевидной кости — retinaculum mm. extensorum inferius. От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius, к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия: медиально — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно-ладьевидного сустава; латерально — сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам; между ними расположено сухожилие m. extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого предплюсноплюсневого сустава.

A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus располагаются в костнофиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

Топография тыла стопы.Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna.

В толще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II— III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев.

Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Обнажение тыльной артерии стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчат- ки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами.

№ 126 Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при варикозном расширении вен.