Составление заключения по данным экспериментально-психологического исследования

Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специально организованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т. е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследования. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

В разделе о выборе экспериментальных методик для исследования было уже сказано, что подбор методик, и вся программа исследования зависят от клини­ческой задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологи­ей либо получить дополнительные данные при разграничении разных заболева­ний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера от атеросклеротического слабоумия, реактивного состояния от шизофрении и т. д.), экспериментальное исследование строится по-разному.

Подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследо­вания, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составле­нии заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на постав­ленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматри­ваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследо­вания.

После того как применение нескольких экспериментальных приемов позволяет (с большей или меньшей степенью убедительности) ответить на поставленный вопрос, т.е. после анализа полученных экспериментальных дан­ных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддает­ся никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос. Схема заключений такова.

Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состоя­ние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но от­нюдь не жалобы на состояние здоровья в целом. Такое ограничение возникает по следующим причинам.

Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим вра­чом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в тактику лечащего врача, не должен подменять его в беседе.

Поэтому исследование в целом мотивируется для относительно сознатель­ных больных, как исследование их памяти, внимания, умственной работоспо­собности. Из этого не следует, конечно, что психолог этим ограничивается; он

исследует, разумеется, мышление и личностную сферу, т. е. критичность боль­ного и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала больному объявляют, что цель исследования — проверка памяти и внимания, то и расспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работос­пособности. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим факти­ческим исследованием интеллектуальной деятельности больного дают очень ценный материал для представления о критичности больного, его самооценке и сознании болезни.

Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспериментатора, на­чинает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредо­вые идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной сообщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в истории болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необхо­димо, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. После­днее замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имею­щим психологическое, дефектологическое или педагогическое образование. Их иногда соблазняет возможность дополнить, расширить клинические данные ле­чащего врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключе­ние по экспериментальному исследованию не следует.

Следующая часть заключения (также очень краткая) представляет собой опи­сательную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял зада­ния — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных решений, мог ли критически оценить свои успехи. Об этом психолог судит по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их, огорчался ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую рабо­ту до конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную похвалу. У больных-учащихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку они бы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования его ум­ственных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в одной - двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают материал для суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и имеет форму описания и обозначается в устной речи как микростатус, как ста­тус за столом экспериментатора, не следует рассматривать как внеэкспериментальную. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом представляется ситуация проверки умственных способностей человека. Чем сохраннее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на исследование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный ха­рактер. Безучастное отношение к факту исследования наблюдается при глубо­ком распаде личности либо при очень глубокой депрессии.

Третья, наиболее содержательная часть заключений должна ответить на кон­кретный вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказываемых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученны­ми с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключений нецеле­сообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам (мышление, память и т. д.).

Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстра­ций, примеров или фактических экспериментальных данных в заключе­нии. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться кратко их формулировать, но приводить их в заключении, на данном этапе необ­ходимо.

В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, получен­ные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клини­ческого изучения больного, в то же время концовка, несомненно, содержит дан­ные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизоф­рении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внима­ния, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциа­ций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для ши­зофрении.