Настоящее состояние больного

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра оториноларингологии

 

 

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

 

 

История болезни

С, 12 лет (28.06.1998 г.)

 

 

Клинический диагноз:

Основной:Двухстороннийострый гнойный риносинусит.

Осложнения:нет.

Сопутствующий:Деформация носовой перегородки:гребень носовой перегородки слева. Аденоидные разрастания II степени.

 

 

Куратор:

 

Дата курации:

 

Ярославль, 2010

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

 

1. Ф.И.О.: С.
2. Пол: мужской
3. Возраст: 12 лет (28.06.1998)
4. Национальность: русский
5. Домашний адрес: Ярославль
6. Обучается: школа №, 6 класс.

 

1. Направлен: ДКБ №1
2. Диагноз направившего учреждения: острый гнойный синусит.
3. Дата и время поступления: 25.09.2010, 9:10

 

1. Сведения о родителях: мать – С-а., 32 года, место работы – РЖД.

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО

Жалобы больного при поступлении в клинику:

1. Со стороны ЛОР-органов:
1. затруднение носового дыхания,
2. субъективное ощущение «заложенности носа».
2. Со стороны прочих органов и систем:
1. сильная головная боль без определенной локализации,
2. редкий кашель с выделением незначительного количества мокроты,
3. повышение температуры тела.

Жалобы больного на момент курации:

1. Со стороны ЛОР-органов:
1. затруднение носового дыхания,
2. ринорея, небольшое количество слизистых выделений из носовых ходов.
2. Со стороны прочих органов и систем:
1. кратковременные приступы нелокализованной головной боли,
2. редкий кашель с выделением незначительного количества мокроты.

 

История настоящего заболевания:

Со слов больного, заболевание длится в течение 3-х недель (ориентировочно, с 7.09.10 г.), когда он был госпитализирован в инфекционную больницу с симптоматикой острого инфекционного заболевания (резкий подъем температуры тела до 40^оС, выраженная интоксикация). Ребенку был выставлен диагноз ОРИ, фаринготонзиллит, инфекционный мононуклеоз и назначен курс лечения цефатоксимом. В это же период появилось затруднение носового дыхания.

После семидневного курса лечения (7.09.10-15.09.10) больной отмечал положительную динамику (снижение температуры тела), однако симптомы затруднение дыхания не было ликвидировано.

После выписки из инфекционной больницы у больного повторно наблюдалось ухудшение состояния – подъем температуры до 37 ^оС, возникли сильные нелокализованные головные боли, сохранялось затруднение дыхания с субъективным ощущением «забитости» носа. По поводу сохраняющихся симптомов 20.09.10 больной был консультирован у оториноларинголога, было назначено амбулаторное лечение.

Ввиду отсутствия эффекта от лечения ребенок был направлен на дальнейшее обследование и лечение в ОДКБ.

25.09.10 мальчик поступил в ЛОР-отделение ОДКБ, где находится в настоящий момент. Со второго дня лечения отмечает положительную динамику – меньшее затруднение дыхания, появление слизисто-гнойных выделений из носовых ходов.

История жизни больного.

Ребенок от I беременности, I физиологичных родов. Физическое и нервно-психическое развитие происходило соответственно возрасту.

Вакцинирован по календарю. Аллергических реакций на прививки не отмечалось.

Перенесенные заболевания: со слов больного, ежегодно болеет ангиной, перенес острую пневмонию, перед настоящим эпизодом перенес фаринготонзиллит мононуклеозной природы. Травмы: дважды был перелом носовой перегородки (в возрасте 4-5 и 7-8 лет), перелом левой голени.

Аллергологический анамнез: отмечена аллергическая реакция на препараты, получаемые в ЛОР-стационаре в виде сыпи на коже. Также отмечается аллергическая реакция на цитрусовые.

Наследственный анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез – прямого контакта с острозаразными больными не отмечено.

Социальный анамнез: ребенок проживает вместе с матерью в благоустроенной трехкомнатной квартире. Условия жизни благоприятные. Психологический климат в семье благоприятный.

 

Заключение: из истории жизни больного выявлены следующие факторы, предрасполагающие к заболеванию ЛОР-органов:

1. Дважды был перелом носовой перегородки (в возрасте 4-5 и 7-8 лет).

2. Ребенок ежегодно болеет ангиной.

3. Перед настоящим эпизодом перенесен фаринготонзиллит.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Дата: 6.10.2010

День заболевания - 30

День пребывания в стационаре - 12

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, сон спокойный, настроение положительное, контакт с другими детьми – общителен, контактен.

Температура тела – 36,7^оС.

Масса тела – 39 кг,

Рост 154 см,

Телосложение правильное. Конституция астеническая.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи сохранены, влажность обычная. Сыпи, изъязвлений нет. Видимые слизистые (слизистые губ, полости рта, конъюнктивы) – чистые, влажные, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка выражена недостаточно, развита симметрично. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, кожа над ними не изменена. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, плотные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, диаметром до 1,5 см.

Мышцы развиты равномерно, симметрично, мышечный тонус сохранен. Форма костей не изменена. Ось верхней и нижней конечности не нарушена. Болезненность при пальпации костей отсутствует. Утолщений и неровностей надкостницы нет.

Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена, припухлости нет, болезненность при пальпации – отсутствует.