По специальности 060101 Лечебное дело

Больной Д., 65 лет, доставлен в стационар с предположительным диагнозом – «внебольничная пневмония». При поступлении предъявляет жалобы на выраженную слабость, повышение t⁰ тела до фебрильных цифр, носовые кровотечения, появление синяков на теле, плотных образований на шее и в подмышечных областях с обеих сторон.

Анамнез болезни: В течение последнего года отмечал слабость, но не придавал этому значения. Месяц назад перенес ОРЗ, после которого сохраняется лихорадка, потливость, прогрессирует слабость. В поликлинике при рентгенологическом исследовании легких было выявлено усиление легочного рисунка с обеих сторон, прикорневая инфильтрация справа. От предложенной госпитализации больной отказался. В течение 3 дней принимал сумамед, назначенный участковым врачом. Состояние не улучшилось. Продолжает нарастать слабость, сохраняется лихорадка, дважды отмечались носовые кровотечения, появились синяки на коже. Госпитализирован в стационар в связи с неэффективностью лечения пневмонии в амбулаторных условиях.

Анамнез жизни: В детстве, в молодом возрасте ничем не болел. Служил в армии. В 55 лет выявлена гипертоническая болезнь, АД повышается до 150/90 – 175/100 мм рт.ст. Два года назад установлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл., ХСН I стадия. Систематического антигипертензивного и антиангинального лечения не получает. Аллергологический анамнез не отягощен. Больной не курит. Пенсионер. В прошлом работал шофером. Женат, имеет двоих взрослых детей, дети здоровы.

Объективный статус: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, склеры субиктеричные, на коже конечностей единичные, мелкоточечные геморрагии. Периферические л/узлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые) увеличены до 1-1,5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, обе половины ее принимают активное участие в акте дыхания. Перкуторно над легкими звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Абсолютная тупость сердца – в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, АД – 155/90 мм рт.ст. Периферических отеков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под ребра на 2 см, край гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 14х12х10 см. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотная, гладкая, безболезненная. Перкуторно размеры селезенки 14х10 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические исследования: OAK: эритроциты - 2,8 Т/л, гемоглобин - 56 г/л, цветовой показатель – 0,65, тромбоциты – 90 Г/л, ретикулоциты 12%, лейкоциты – 50 Г/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 16%, палочкоядерные – 3 %, лимфоциты - 76%, моноциты - 4 % СОЭ – 42 мм/час, тени Боткина-Гумпрехта.

ОАМ: уд. вес-1,018,белок-0,6 г/л, лейкоциты –3-4 в п/зр.

БАК: Общий белок - 78 г/л, альбумины – 58 г/л, билирубин крови (общий) – 38 мкмоль/л, неконъюгированный билирубин – 28 мкмоль/л, калий – 5 ммоль/л, Na – 119 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, креатинин - 80 мкмоль/л (0,08 ммоль/л), АСТ – 42 ЕД/л, АЛТ – 50 ЕД/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных теней. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена, синусы свободны. Тень сердца расширена за счет левых отделов, аорта не изменена.

ЭКГ: Синусовый ритм, 98 в 1'. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: Размеры печени: правая доля – 165 мм, левая – 80 мм. Контур печени ровный, эхогенность повышена, диффузно-неоднородная. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох 6 мм. Воротная вена – 12 мм. Желчный пузырь обычной формы, толщина стенок – 2 мм. Поджелудочная железа не изменена. Размеры селезенки: длина – 180 мм, ширина – 67 мм. Площадь 138 см². Селезеночная вена – 10 мм. Визуализируются мезентериальные л/узлы и л/узлы в воротах печени.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Назовите стадии предполагаемой болезни.

4. Какие обследования необходимо произвести для верификации диагноза?

5. Укажите возможные осложнения данного заболевания.

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

7. Принципы лечения данного заболевания

8. Назовите показания к операции – спленэктомии при этом заболевании.

9. Работа врача в стационаре: основные разделы, показатели оценки деятельности.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО                                                                                            УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета                                                Проректор по учебной и воспитательной

профессор                                                                                  работе, профессор

_____________А.Х. Каде                                                           _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г.                                                             «___»______________2010 г.

Ситуационная ЗАДАЧА № 38

Этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года