По специальности 060101 Лечебное дело

Больная П., 45 лет госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на боли в суставах и мышцах, холодочувстительность конечностей, общую скованность, потерю веса, нарастающую общую слабость. Кроме того, ее беспокоят осиплость голоса, отсутствие аппетита, чувство «кома в горле», тошнота и рвота, кашицеобразный стул.

Анамнез болезни: в возрасте 35 лет перенесла аппендэктомию, а через 1,5 месяца была прооперирована повторно в связи с ограниченным перитонитом. Примерно через 6 месяцев стала ощущать онемение и побеление пальцев рук на холоде, сухость кожи, появление длительно не заживающих трещин и многочисленных панарициев. С 38 лет отмечаются повторные конъюнктивиты, отсутствие слюны и сухость во рту. Стали крошиться зубы. В 41 год появился плотный отек кистей рук, позднее – уплотнение кожи, гиперпигментация, судороги ног. В последующие годы изменения кожи нарастали, периодически беспокоили боли в суставах и мышцах, усилились общая скованность и слабость. Больная постоянно ощущала сухость во рту, что особенно затрудняло жевание и глотание, пищу всегда запивала водой, появилась осиплость голоса. Рецидивировал конъюнктивит. Однократно лечилась в районной больнице по поводу ревматизма без заметного улучшения. За последний год появились тошнота, рвота, зябкость рук и повторные гнойнички на пальцах, деформации и неподвижность мелких суставов, особенно в области кистей, потеряла в весе 12 кг.

Анамнез жизни: росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь. Месячные с 13 лет, регулярные. В 25 лет родила в срок ребенка весом 3200 грамм. Вторая беременность в 27 лет была прервана в связи с нежеланием иметь детей (медицинский аборт). Мать больной страдает артериальной гипертонией с 50 лет, у бабушки был «полиартрит», отец погиб молодым в автомобильной катастрофе. Материально-бытовые условия вполне удовлетворительные, однако работа связана с пребыванием в сыром помещении.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, питание понижено (рост 160см, вес 41кг). Все движения затруднены из-за тугоподвижности суставов. Кожа бледная, в области предплечий и кистей рук уплотнена, гиперпигментирована, местами атрофична со следами нагноений. Холодовая проба положительна. На коже передней грудной стенки телеангиэктазии. Лицо маскообразно, с истонченным носом и губами. Рот открывается не полностью, вокруг губ заметны радиальные складки. Пальцы рук атрофичны, находятся в состоянии резко выраженной сгибательной контрактуры; ногти искривлены, имеют вид «птичьих лап». Суставы конечностей деформированы, движения в них резко ограничены, особенно в лучезапястных, пястно-фаланговых и голеностопных. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над всеми легочными полями легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, 18 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро. Тоны сердца ритмичные, звучность I тона на верхушке снижена, выслушивается мягкий систолический шум. Пульс 84 в 1 минуту, ритмичный удовлетворительных свойств. АД 140/80 мм.рт.ст., D = S. Язык со сглаженными сосочками, уздечка укорочена. Живот немного втянут, пальпация его затруднена из-за плотной кожи. Размеры печени по Курлову 10х8х6 см, селезенки - 4х6 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Имеется уплотнение и отек кожи нижней трети обеих голеней и стоп.

       Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,3 Т/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 6,0 Г/л, базофилы - 0,6%, эозинофилы - 5,4%, нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10 % , тромбоциты - 183Г/л, СОЭ - 30 мм/час.

       Общий анализ мочи: уд. вес - 1,015, белок - отсутствует, сахар - отсутствует, эритроциты - 1-0-1 в п/зр, лейкоциты -1-3 в п/зр.

       Биохимические показатели крови: общий белок - 71 г/л, -глобулины - 25%, билирубин крови (общий) - 13,8 мкмоль/л, холестерин - 5 ммоль/л, железо - 9,8 ммоль/л, АСТ - 20 ед/л, АЛТ - 21 ед/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 75 в 1 минуту. Продолжительность интервала PQ - 0,26". Единичные политопные экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригография): пищевод свободно проходим с несколько замедленной перистальтикой на всем протяжении. Жидкая контрастная масса на некоторое время задерживается в пищеводе. Желудок имеет форму крючка с несколько пониженным тонусом, натощак содержит жидкость. Складки слизистой оболочки несколько утолщены. Эвакуация из желудка начинается своевременно. 

На рентгенограммах кистей - остеопороз, некоторое сужение суставных щелей в лучезапястных суставах, частичное рассасывание ногтевых фаланг.

Вопросы:

1. Укажите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте программу необходимого параклинического обследования.

4. Что такое феномен Рейно и как его лечить?

5. Как лечить нарушения моторики пищевода у пациентов с приведенной патологией?

6. Какие лекарственные препараты применяются для лечения больных с представленной патологией?

7. Какое хирургическое вмешательство производится при неэффективности консервативного лечения синдрома Рейно?

8.  Назовите опорно-диагностические признаки кори в катаральный период.

9. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в стационаре.