Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не рецидив первого

В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), предположительный диагноз повторной РЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител.

Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

В случае формирования после ОРЛ ревматического порока сердца говорят о ХРБС.

ХРБС – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и / или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

Первичная профилактика ОРЛ

Направлена на предупреждение этого заболевания, для чего необходимо повышать уровень естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. Решению проблемы способствует раннее закаливание, полноценное витаминизированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой, санитарно-гигиенические меры, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.

Основой же первичной профилактики является антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА – инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Диагноз «БГСА-тонзиллит» должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки.Средствами выбора для лечения острого БГСА-тонзиллита являются препараты пенициллинового ряда, а оптимальным препаратом – амоксициллин (взрослым – по 0,5 3 раза в день – 10 дней).

Бензатина бензилпенициллин используют для лечения БГСА-тонзиллита в случаях сомнительной исполнительности пациента в отношении перорального приема антибиотиков;

· ОРЛ в анамнезе у ближайших родственников;

· неблагоприятных социально-бытовых условий;

· вспышек острой БГСА-инфекции глотки в детских коллективах,

училищах, воинских частях и др.

Доза: взрослым 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно.

Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста.

Цефадроксил внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки 10 дней.

В случае плохой переносимости пенициллинов и цефадроксила назначают макролиды:

Азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней 0,5 г однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 в сутки в течение последующих 4 дней.

Кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0,25 2 раза.

Мидекамицин внутрь за 1час до еды по 0,4 г 3 раза в сутки – 10 дней.

Рокситромицин внутрь за 1 час до еды 0,15 г 2 раза – 10 дней.

Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 раза – 10 дней.

Эритромицин внутрь за 1 час до еды по 0,5 г 3 раза – 10 дней. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.

При БГСА-тонзиллитах широкое применение линкозамидов не рекомендуется во избежание утраты роли этих препаратов как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной патологии. Они считаются препаратами выбора для профилактики инфекционного эндокардита у больных с ревматическими пороками при стоматологических манипуляциях.

В лечении хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита целесообразно проведение курса лечения следующими препаратами:

Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней взрослым 0,625 г 3 раза в сутки; детям 40мг/кг/сутки в 3 приема.

Цефуроксим (ЦС II поколения) внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки; детям 20мг/кг/сутки в 2 приема.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначают линкозамиды:

Линкомицин внутрь за 1-2 часа до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день; детям 30 мг/кг/сутки в 3 приема.

Клиндамицин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 раза в день детям 20мг/кг/сутки в 3 приема.

Лечение ОРЛ

Лечение предусматривает обязательную госпитализацию и назначение на весь острый период болезни постельного или сидячего режима.

Всем больным с момента диагностики РЛ назначают пенициллин. Наиболее часто используется бензилпенициллин в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды и линкозамиды.

Симптоматическая терапия РЛ проводится НПВП и ГК. При легком кардите и внекардиальных проявлениях РЛ эффективна ацетилсалициловая кислота (3-4 г/сутки), при ее непереносимости – диклофенак (100 мг/сутки).

При тяжелом кардите, резистентном к терапии, полисерозитах используют преднизолон 1-1,5 мг/кг в сутки в течение 2-х недель с последующим медленным снижением дозы и назначением НПВП, которые больной будет принимать еще 4 недели.

Лечение повторной РЛ проводится по тем же принципам, что и ОРЛ. При наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных ХРБС, в лечение включают ингибиторы АПФ, диуретики и по показаниям сердечные гликозиды.