Приобретенные формы паренхиматозных желтух

В связи с тем, что в последние годы возросла роль гепатотропных вирусов в развитии различных вариантов недостаточности печени, в частности ее роли в пигментном обмене, представляется целесообразным остановиться на некоторых особенностях вирусного поражения печени.

Острый вирусный гепатит — это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паренхимы печени.

В настоящее время описаны гепатиты, вызываемые вирусами А, В, ни А ни В, С, D, Е, F, G, TTV, SenV, Эпштейна-Барр, цитомегалии, герпеса и δ‑вирусом, однако наиболее изученными являются гепатиты А и В.

Идентификация вируса проводится при помощи иммуноферментного анализа с определением антигенов и антител вирусов гепатита и полимеразной цепной реакцией с определением РНК или ДНК вирусов гепатита.

Возбудитель вируса гепатита А является РНК-содержащим безоболочечным энтеровирусом. После инфицирования вирус локализуется в цитоплазме гепатоцитов, дает прямой цитогенный эффект, но без острой деструкции клеток. В основном поражаются периферические отделы печеночной дольки с преобладанием пролиферативных изменений над альтеративными. Репродукция вируса происходит медленно в течение дней и даже неделями. В более поздние сроки инкубационного периода вирус обнаруживается в желчи, моче, кале и крови, однако с развитием желтухи выделение вируса из крови, мочи и кала уменьшается, также как и его способность к инфицированию. Антитела к вирусу, преимущественно IgМ, можно обнаружить в остром периоде болезни, а в периоде выздоровления доминирующими становятся антитела класса IgG. После выздоровления вирусоносительства не отмечается.

Вирус гепатита В относится к группе ДНК-содержащих вирусов и существует в трех морфологических формах. Вирус гепатита В имеет сферическую форму и покрыт оболочками. В наружную липопротеиновую оболочку вируса, расположенную в цитоплазме инфицированного гепатоцита, встроены молекулы поверхностного (surface) антигена (НВsАg). Выявление этого антигена позволило получить первый серологический тест для отличия гепатита В от других его типов.

Внутренняя оболочка вируса проникает в ядро гепатоцита и содержит внутренний (core) антиген-НВсАg. Имеется еще антиген НВеАg, являющийся субъединицей внутреннего компонента или продуктом распада ядра вируса гепатита В.

Поражение организма вирусом гепатита В сопровождается продукцией различных вирусных антигенов. НВsАg продуцируется всегда в значительном количестве и обнаруживается первым в сыворотке инфицированного человека. Другой легковыявляемый вирусологический маркер гепатита В, НВеАg, появляется одновременно или вскоре после НВsАg.

В настоящее время принято считать, что непосредственного цитопатического действия вируса гепатита В на клетки печени нет. В патогенезе поражения гепатоцитов основную роль играют цитотоксический эффект лимфоцитов, которые активируются при репликации вируса, а также поражение печени иммунными комплексами. Преимущественно поражаются центральные отделы печеночной дольки.

Процесс взаимодействия вируса с клеткой может осуществляться по инъекционному (репликативному) типу, или по интеграционному (нерепликативному). Во время острой инфекции или в начале периода хронического процесса отмечается высокий уровень репликации ДНК вируса в гепатоцитах. Этот период отличается чрезвычайной инвазивностью.

В репликативной фазе основную роль в иммунных реакциях играют Т‑лимфоциты, вызывающие повреждение и гибель инфицированных гепатоцитов. Одновременно отмечается активация выработки антител, блокирующих проникновение вируса в неинфицированные клетки. Применение противовирусных препаратов на этой фазе наиболее эффективно. На более поздних стадиях инфекции или при переходе ее в хроническую форму происходит интеграция вирусной ДНК в геном клетки хозяина. Вирус исчезает из сыворотки крови, выявляется только НВsАg. Лечение противовирусными препаратами неэффективно.

Последствием интеграции вирусного генома в гепатоциты может быть развитие цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Дельта-гепатит— вызывается вирусом, содержащим дефектный геном РНК, способным реплицироваться только в присутствии вируса гепатита В. Вирус дельта-гепатита локализуется в ядре гепатоцита и окружен НВsАg в виде оболочки. Инфицирование дельта-вирусом происходит либо одновременно с вирусом гепатита В, либо дополнительно инфицируется человек уже заболевший гепатитом В. Продолжительность инфекции дельта-гепатитом определяется продолжительностью инфицирования вирусом гепатита В и не может ее превышать. При острой инфекции дельта-вирусом в крови преобладают анти-дельта-антитела класса IgМ, при хронической инфекции повышаются титры антител классов Igь и IgG.

Ни А ни В гепатит.Из вирусов, вызывающих этот гепатит, идентифицированы два: возбудитель гепатита С с парентеральным путем передачи и возбудитель гепатита Е —с энтеральным. Инфицирование человека может осуществляться при переливании крови, пересадке органов (заболеваемость посттрансфузионным гепатитом составляет 7–10 % среди всех реципиентов) или энтеральным путем (15–30 % всех случаев спорадического вирусного гепатита). Вирус гепатита С может оказывать прямое цитотоксическое действие на печень и вызывать иммуноопосредованное повреждение органа. Заболевание имеет тенденцию к хроническому течению и у примерно 20 % больных осложняется развитием цирроза печени. Гепатит Е обычно протекает более благоприятно, однако у 12 % больных болезнь быстро прогрессирует и приводит к острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит).