Патогенез печеночной энцефалопатии и комы

1. Теория токсического действия аммиака – источником аммиака в кишечнике служат в-ва, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, а/к и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов - уреаз и аминоацидооксидаз киш. микрофлоры и слизистой киш-ка. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину. Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, и различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат ) образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается ↑аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через ГЭБ в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к ↓ синтеза АТФ) и нарушению f клеток ЦНС.

2 .Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto-передаю)–нарушение f печени способствует ↓ а/к с разветвленной цепью - валина, лейцина, изолейцина, к-рые используются как источник энергии, и ↑ ароматических а/к - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация возрастает в крови и в моче - аминоацидурия). Для перечисленных а/к существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ГАМКергической передачи-при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой к-ты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их f, приводит к печеночной энцефалопатии.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ– хрон. полиэтиологическое прогрессирующее заб-е печени, хар-ся значительным ↓ кол-ва функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой с-мы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Патогенез.В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов и образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются усл. для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются в-ва, стимулирующие регенерацию печени, образуются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют еще большему нарушению кровотока. Кроме того, продукты распада гепатоцитов стимулируют восп. р-цию, распространение восп. инфильтратов, в результате чего происходит интенсивное фиброзообразование. Формируются сосудистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя паренхиму долек, поступает сразу в с-му печеночной вены, что приводит к развитию ишемии и

Классификация циррозов печени (по А.С. Логинову):

по этиологии:вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетически обусловленный, кардиальный, вследствие внутрипеченочного холестаза, криптогенный;

по морфологии:микронодулярный, макронодулярный, смешанный, неполный септальный, билиарный;

в зависимости от стадии печеночной нед-сти:компенсированный, субкомп., декомпенсированный.

ГЕПАТИТЫ -обычно возникают в результате вирусной инф. или интоксикации. Причиной вирусного гепатита м. б. различные вирусы (герпесвирусы, вирусы гепатита, возбудитель желтой лихорадки). Однако развитие тяжелого поражения печени при этих инф. либо непостоянно, либо возникает у пациентов с сопутствующими иммунодефицитами.

Пути передачи вирусов гепатитов B, C, D, G – трансплацентарный, парентеральный, инфицирование (при гемотрансфузиях, гемодиализе, инъекциях, оперативном или стом. лечении в течение последних 6 мес.), половые и тесные бытовые контакты.

Пути передачи вирусов гепатитов A и E – энтеральный (фекально-оральный). Заболевают те, кто контактировал с больным за 15–60 дн. до начала заб-я, проживал в эпидемически неблагополучном районе или там, где наблюдалась групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов.

Хронический гепатит — клинический и патоморфологический синдром, который характеризуется полиэтиологией, а также различной степенью воспаления и гепатоцеллюлярного некроза длительностью более 6 мес. Хр. гепатит проявляется продолжительным ↑ АСТ, АЛТ в сыворотке крови и характерными гистологическими изменениями при биопсии печени.

Основные этиологические ф-ры: вирусы гепатита B,C,D, ауто-АТ, ЦИК, алкоголь, гепатотоксичные лек.