Список основной литературы. 20 страница

Другим важным моментом практики дза-дзэн является правильное дыхание: спокойное дыхание вызывает спокойное состояние ума. Во время дза-дзэн дыхание осуществляется за счет брюшных мышц и диафрагмы. Медленный, задержанный выдох производится путем сокращения диафрагмы, так что она противодействует движению брюшных мышц, которые стараются вытолкнуть воздух из легких. Это противодействие вызывает напряженность в брюшной мускулатуре, а поддерживать такое состояние — крайне важно в практике дза-дзэн. Все части тела неподвижны, работают только брюшные мускулы. Их действие является важной частью механизма, поддерживающего сосредоточенность и бдительность ума. Нижняя часть живота на Востоке называется «танден». Это вместилище духовной силы человека. Правильная поза обеспечивает сосредоточение на этой части массы тела, что создает в ней сильное напряжение. Особое дыхание тоже увеличивает это напряжение. Стимулы из тандена способствуют поддержанию состояния бодрствования ума. Именно правильная манипуляция нижней частью живота дает возможность контролировать деятельность ума. Поза и дыхание представляют собой ключ к сосредоточению, успокоению ума, вступлению в самадхи.

Самадхи — состояние тотального спокойствия, когда «отпадает ум и тело», когда нет движения ни одной мысли, ум опустошен, но человек находится в состоянии высшей бдительности. Это особое состояние сознания связано с высвобождением реликтовых форм дологического мышления, с открытием континуальных (глубинных) его потоков. Этот вид сознания присутствует в нас, но остается закрытым логико-структурированной формой рефлексивного мышления, в связи с чем самадхи невозможно описать словесно.

Фромм (Fromm E., 1960) в своем очерке «Дзэн-буддизм и психоанализ» указывал на интеграцию интеллектуального и аффективного знания, к которому стремятся эти две дисциплины. Он видел их общую цель в прорыве к большему осознанию того, что прежде было неосознаваемым, в преодолении человеческой отчужденности. Многие видные западные психологи и психиатры интересовались дзэн: Юнг (Jung С. G.), Хорни (Horney K.), Маслоу (Maslow A. H.), Перлс (Perls F. S.) и др.

ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ ПО АММОНУ.Аммон (Ammon G.) — известный психиатр и психотерапевт, основатель Берлинской школы динамической психиатрии. Первоначально обучался у последователей Фрейда (Freud S.) в Берлинском психоаналитическом институте; с 1956 по 1965 г. — у Меннингера (Menninger K.A.) в США. Являлся президентом Международной ассоциации динамической психиатрии.

Одно из центральных понятий Д. п. п. А. — социальная энергия. В трудах Аммона содержатся разные определения этого понятия: «социальную энергию я понимаю как энергию, данную индивидууму из окружающего его мира», «социальная энергия — сила, которую люди могут давать друг другу», «социальная энергия — это идентичность как психическая энергия, мотор структурного развития "Я"».

Судя по этим определениям, а также по тому, что он однозначно не считал социальную энергию «биологически-физической величиной», Аммон использовал этот термин не в его традиционном физическом понимании — как меру движения материи, имеющую определенную физическую природу, а в более общем смысле — как деятельную силу. Он указывал, что у него есть предшественники. Среди прочих ссылался на Бётчера (Boettcher H.), который говорил о межличностном энергетическом уровне, причисляя сюда мотивационный и информационный компоненты, и даже на В. И. Ленина, который также упоминал о социальной энергии — без сомнения, в обыденном смысле этого слова. Говоря о важности человеческого эмоционального тепла в проблеме воспитания, Аммон ссылался на работы А. С. Макаренко, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьева и П. Я. Гальперина, но тем не менее утверждал, что то, что он вкладывает в это понятие, представляет собой существенную новизну для психологии и психоанализа.Главное отличие заключается в том, что развитие личности понимается на основе социальных, межличностных процессов, а не изолированно от аутохтонных биологических закономерностей. Фрейд говорил о биологически-физическом неспецифическом резервуаре энергии, из которого исходит рост функции «Я». На первоначальном этапе Аммон вслед за Фрейдом предполагал, что источником социальной энергии является раннее нарциссическое обращение первичной семейной группы, иными словами, заботливое отношение родителей в раннем детстве. Однако позднее он пришел к выводу, что психическая энергия не возникает изнутри, а связана с социальным полем человека и что человеческому развитию способствует не только удовлетворение нарциссических потребностей, но и социальная энергия в виде критики, сомнений. В рамках такого понимания ребенок, оставшийся без материнского ухода (наблюдения в детских домах), умирает не от имманентного инстинкта смерти, как это трактует Шпитц (Spitz R. А.), а от социально-энергетического голода.

Дистанцируясь от принятых в психологии понятий «источник» и «получатель» в описании контакта, Аммон полагал, что речь при общении идет не в линейном измерении, а в параметре силового поля, формирующегося в ходе контакта и структурно дифференцирующегося за счет изменений актуальных и латентных отношений.

В понимании Аммона, возникающая при общении между людьми социальная энергия подчиняется закономерностям групповой динамики,руководящей подачей социальной энергии и воздействующей на отдельные функции «Я» в их взаимозависимости. Занятие каким-то предметом или вещью также может стать социально-энергетически действенным, поскольку происходит в социальном поле, определяемом межличностными отношениями, — в социально-энергетическом поле.

С точки зрения Аммона, наиболее существенное следствие пребывания человека в социально-энергетическом поле — развитие его личности. Каждая значимая для человека встреча меняет его, результатом является постоянно меняющаяся целостная идентичность, формирующаяся на основе цепи важных встреч и кризисных ситуаций. Социальная энергия выполняет функцию трансмиттера между динамикой группы и структурными следствиями для каждого участника этой группы. Структура «Я» — это «текучая социальная энергия, которую личность отражает в сумме полученной социальной энергии как в количественном, так и в качественном отношении», а умение регулировать социальную энергию, способность получать и отдавать ее Аммон относил к одной из центральных функций личности, тесно связанных с ее идентичностью.

Действенность социальной энергии, с точки зрения Аммона, обусловлена тем, что она затрагивает «центральное "Я" человека, т. е. его бессознательное». Развитие личности идет по спирали, при этом она проходит следующие этапы: получение социальной энергии, структурные изменения в бессознательном, изменение идентичности «Я» и внутригрупповых отношений и новый уровень получения социальной энергии.

Аммон дифференцировал качество социальной энергии (конструктивная, деструктивная и дефицитарная), определяющее характер формирующейся личности. Конструктивная социальная энергия определяется большей выносливостью к нагрузке. Характерная особенность этого вида энергии состоит в том, что к человеку не только относятся с теплом, вниманием, не только принимают его всерьез, но и «держат перед ним зеркало, в котором показывают ему, кто он и куда может развиваться». По способности переносить страх можно определить социально-энергетический потенциал человека. Деструктивная энергия сопутствует любым формам открыто враждебного, агрессивного обращения к человеку, ограничения его личной свободы. Дефицитарная социальная энергия представляет случаи намеренного отказа от обращения к человеку, лишения его эмоционального тепла и стимулов структурного роста личности. Дефицитарное социально-энергетическое поле, как считал Аммон, характерно для формирования симбиотических отношений.

В патогенных групповых структурах социальная энергия может поддерживать, усиливать неконструктивные, морбидные личностные характеристики. Так, партнеров по группе, способствующих взаимоподкреплению нарциссических потребностей, Аммон образно называл нарциссическими сообщниками. Из понимания морбидной роли социальной энергии вытекает и концепция терапии по Аммону. Групповые деструктивные и дефицитарные поля, поддерживающие заболевание, должны быть в терапевтическом социально-энергетическом поле заменены на конструктивные — временно, до наступления соответствующих изменений в бессознательной сфере, которые будут иметь следствием иную идентичность «Я», другой рисунок социального поведения и потребностей. Предполагается, что после этого пациент уже сам, вне терапии, будет стремиться к попаданию в конструктивные социально-энергетические поля, что должно привести к устойчивому выздоровлению. Задача терапии — обеспечить создание социально-энергетического поля, которое было бы адекватно актуальному состоянию идентичности «Я» больного. Регулирующую работу с целью обеспечить способность к приему социальной энергии Аммон считал более важной, чем фокусировку на толковании переноса.Функция психотерапевта — гибко балансировать между удовлетворением нарциссических потребностей больного (избыточное удовлетворение может затормозить индивидуальное развитие на уровне симбиотических отношений с врачом) и конфронтационной работой, обеспечивающей индивидуальный рост (избыточная активность чревата вырождением архаичных страхов быть покинутым матерью).

Представление о решающем значении для развития личности социальных отношений индивидуума, далеко выходящих за пределы диадного контакта с матерью, давно уже является общепризнанным в психологии и психоанализе. Основополагающие работы в этой области появились еще в довоенные годы. К концепции инстинкта смерти, отвергаемой сейчас большинством психоаналитиков, критически относился к концу своей жизни и ее автор. О силовом поле социального воздействия, полемизируя с линейным видением межличностных отношений, как известно, впервые заговорил Левин (Lewin K.). И хотя в свете этих данных трудно говорить об абсолютной новизне этой стороны концепции социальной энергии по Аммону, это ни в коей мере не умаляет заслуг Аммона как одного из страстных полемистов, которому социальная наука обязана своим нынешним состоянием. Понятие «социальная энергия» весьма современно и содержит собственный потенциал дальнейшего развития.

Эффективность психотерапии своих предшественников Аммон объяснял тем, что они могли интуитивно создавать социально-энергетическое поле, но не умели точно оценить, что же на самом деле способствовало эффективности лечения. В значительной степени это, по-видимому, справедливо. Однако многие психотерапевты не согласятся с тем, что само по себе терапевтическое социально-энергетическое поле в достаточной мере определяет последующее стремление больного к благоприятным социально-энергетическим полям и избегание неблагоприятных, и подумают о необходимости коррекции дезадаптивных механизмов психологической защиты.Струдностями формирования мотивации к продуктивному поведению столкнулся, как известно, еще Роджерс (Rogers С. R.).

В системе психотерапии больных неврозами в Д. п. п. А. сочетается широкий спектр вербальных и невербальных методов: индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия, хореотерапия, музыкотерапия, арттерапия,театр больных, верховая езда, а также терапия средой, вцентре которой осуществление проекта совместной групповой работы, избираемого самими больными.

В созданной Аммоном клинике, в Мюнхене, реализована совершенно уникальная по мировым масштабам организация психотерапии и терапии средой, являющаяся, по сути, современным эталоном терапевтической среды психиатрического лечебного учреждения.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ.Общее название ряда видов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию. Основой Д. н. в п. является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного. Динамическая (психодинамическая) психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии,ориентированной на инсайт терапии, эксплоративной психотерапии. В ней акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения — через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос), — которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.

Д. н. в п. берет начало от классического психоанализа (Фрейд (Freud S.)). Наиболее известными в Д. н. в п. являются: аналитическая психология (Юнг (Jung C. G.)), индивидуальная психология (Адлер (Adler А.)), волевая терапия Ранка (Rank О.), активная аналитическая терапия Штекеля (Stekel W.), интерперсональная психотерапия Салливана (Sullivan H. S.), интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F.), характерологический анализ Хорни (Horney K.), гуманистический психоанализ (Фромм (Fromm E.)), Эго-анализ Кляйн (Klein M.), Чикагская школа (Александер (Alexander F. G.), Френч (French Т. М.)), секторная терапия Дойча (Deutsch F.), объективная психотерапия по Карпману (Karpman В.), краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер (Alexander F. G.), Сифнеос (Sifneos P. E.), Малан (Malan D. Н.), Беллак (Bellak A. S.), Девенлу (Devanloo Н.), Страпп (Strupp Н. Н.)), психобиологическая терапия Майера (Meyer A.), биодинамическая концепция Массермана (Masserman J. Н.), адаптационная психодинамика Радо (Rado S.), гипноанализ (Волберг (Wolberg L. R.)), характерологический анализ Райха (Reich W.) и некоторые другие.

Согласно Д. н. в п., определяющим в понимании природы человека и его болезней является то, что все психические феномены — это результат взаимодействия и борьбы интрапсихических сил. В соответствии с теорией конфликта инстинктов Фрейд описал основные силы в этой борьбе, которые участвуют в происхождении неврозов: «Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им». Этиологию неврозов он считал сексуальной по природе. Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации. На этих принципах основывается психоаналитическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидинозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно это касается родительского эдипова комплекса,выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами — Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго — в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго); 6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в Д. н. в п. своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидинозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому. Он добивается этого путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. Понятно, что поэтому динамическая цель иногда значительно удалена. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид, или, как следует из классики, «где было Ид, там будет Эго». Центральным в природе терапевтического взаимодействия в Д. н. в п. является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и пациентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная — с принятием во внимание явлений переноса и более поздняя, вторичная, — с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту, отражая только то, что дает пациент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, т. е. технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между пациентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго пациента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации,включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией,прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному». Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию; прояснение предполагает помещение явлений в «резкий фокус», чтобы отделить важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов. Выше уже говорилось, что Д. н. в п. представлено многочисленными вариантами. Прототипом психодинамического направления является классический психоанализ. Варианты динамического направления на практике представлены явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (Юнг), на его настоящем и / или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акцентированием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и динамическим фокусированием (Страпп (Strupp Н. Н.), Люборски (Luborsky L.) и др.), даже лечения серьезных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и / или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Штекель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и / или замены традиционного вида лечения, ориентированного на характер инсайта, на такой, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).

Таким образом, основные категории в Д. н. в п. (Karasu Т. В., 1977) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, т. е. бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, т. е. через усиление Эго; желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, т. е. интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач—пациент или родитель—ребенок (т.е. терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Включает все формы психотерапии, для которых характерны принятие психотерапевтом роли организатора и руководителя терапевтического процесса, возложение им на себя ответственности за достижение психотерапевтических целей и дидактичность.

Директивная позиция психотерапевта (см. Директивное и недирективное поведение психотерапевта)может сочетаться с авторитарностью или партнерством в выборе целей психотерапии. Термин редко используется самими директивными психотерапевтами и обычно применяется в качестве противопоставления недирективной психотерапии в критическом смысле.

К Д. п. относятся методики поведенческой психотерапии,большинство приемов гипноза и позитивной психотерапии. Директивные формы психотерапии являются преимущественным методом работы с регрессивными, дезориентированными пациентами (с психотической патологией) и детьми. Директивная групповая психотерапия (Directive Didactic Group Psychotherapy) первоначально была применена Маршем (Marsh L. С.) для пациентов, содержащихся в исправительных учреждениях.

К преимуществам Д. п. следует отнести то, что психотерапевт может высоковероятностно прогнозировать время и качество терапевтических изменений у пациента и более структурированно, планомерно реализовать и контролировать их, имеет возможность работать с пациентом в более интенсивном и краткосрочном режиме.

ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ТОРНУ.В конце 1940-х гг. Торном (Thorne F. С.) предложена модель психотерапии, включающая ряд психотерапевтических приемов, которые автор считал оригинальными. Чаще всего больному предоставляется информация, с тем чтобы переориентировать его мировоззрение. Психотерапевт прибегает к конфронтации пациента с фактическими сведениями о нем, стремясь добиться переоценки его установок. История болезни используется Торном в целях как диагностики, так и терапии и способствует установлению контакта, облегчению катарсиса,ободрению больного и достижению инсайта.К решению последней задачи неосознаваемые компоненты переживаний не привлекаются.

Более активным приемом является терапевтическое использование конфликта. Там, где социальной дезадаптации способствует низкая озабоченность больного создавшимся положением, могут намеренно вводиться конфликты. Больного стимулируют к переосмыслению своих установок в направлении реальности; целесообразна резкая конфронтация его с непоследовательностью поведения и мотивации на изменение его в сторону большей адаптивности.

Степень директивности различна для каждого отдельного больного и варьируется от дружеского участия до энергичной настойчивости. Торн признает, что термин «директивная психотерапия» слишком ограничен и не дает достаточно полного представления о его методе, и призывает к комплексности и интегративности психотерапевтического подхода.

ДИРЕКТИВНОЕ ГРУППОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НАЯВУ ДУБРОВСКОГО.Суггестивный прием, реализуемый в бодрствующем состоянии. Методика предложена К. М. Дубровским для «одномоментного снятия заикания». «Снятие заикания» проводится одномоментным императивным внушением в группе, а достигнутые результаты закрепляются в последующих 3-4-кратных встречах с врачом и логопедом. Как и другие одномоментные способы воздействия, широко применявшиеся отечественными учеными для устранения заикания и при ликвидации постконтузионного сурдомутизма (В. А. Гиляровский, А. М. Свядощ, В. М. Шкловский и др.), этот прием направлен на устранение симптома, а не причины болезни. Используется как вспомогательное эффективное психотерапевтическое воздействие, поскольку целью его применения является достижение хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в сохранности речи и способствует дальнейшему лечению.

ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА.Поведение психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом может устойчиво или динамически проявляться в ходе лечения в виде директивного и недирективного ролевого поведения. В каждый конкретный момент лечебного процесса врач должен учитывать, с одной стороны, свои стратегические задачи, а с другой — меняющиеся потребности, ожидания и установки пациента. Когда речь идет о директивном поведении психотерапевта, то обычно описывают роли руководителя, учителя, опекуна, менеджера, организатора лечебного процесса, в случае же недирективного поведения — партнера, консультанта, эксперта, помощника. Данный аспект взаимоотношений «психотерапевт—пациент» отражает распределение в этой диаде (аналогично в групповой психотерапии)власти, а значит, и ответственности за ход и результаты лечения.

При директивном поведении психотерапевта прежде всего используется общепризнанный, социально обусловленный авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Руководство отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач—больной», при которой основное значение придается влиянию врача на пациента. Психотерапевт занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным, малоактивным. В этом случае пациенты из-за их личностных особенностей или в связи с характером заболевания неспособны к самостоятельности, они зависимы, ищут опеки, полностью полагаются на указания врача. Психотерапевт при такой форме ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства его личности, а усиливает его возможности по оказанию помощи. При директивном поведении психотерапевта он структурирует ход лечения, определяет обязанности и права пациента, требования сотрудничества в терапии. Иногда он утверждается по отношению к больному в роли хорошего родителя или авторитетного лица. Психологический механизм идентификации позволяет пациенту усвоить необходимые конструктивные позиции, взгляды и способы поведения в жизненных ситуациях. При директивной постановке вопросов врач создает свою структуру беседы и сам направляет ее ход, намеренно затрагивает определенные темы в соответствии с разработанной стратегией. Каковы границы влияния психотерапевта на больного при директивном стиле их общения? Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованны, когда касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда на них влияют морально-ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у пациента. Например, взгляд психотерапевта на проблемы брака и семьи, выбора профессии или перемены работы может отражать его личный опыт, вызывая некоторое искажение объективного видения проблем пациента и путей их решения. При этой форме ролевого поведения врач использует внушение,моделирование, тренинг,положительное подкрепление для формирования более зрелых способов восприятия, переживания и поведения. Примером может служить поведение психотерапевта-бихевиориста, который составляет для пациента подробную программу определенного поведения.