Список основной литературы. 76 страница

В настоящее время в Российской Федерации функционирует 17 П. ц. Формы организации П. ц. различны и определяются конкретными условиями развития психотерапевтической службы региона, моделью организации психиатрической помощи и системы охраны психического здоровья на территории. Существуют две основных формы П. ц. — как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение и как функциональное подразделение лечебно-профилактического учреждения, входящего в систему охраны психического здоровья. П. ц. как функциональные подразделения чаще организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, реже при общесоматических стационарах.

П. ц. выступает в качестве ведущего звена ступенчатой системы психотерапевтической помощи. Задачами П. ц. чаще всего являются:

— организационно-методические функции (координация работы психотерапевтических подразделений — кабинетов и отделений, анализ работы психотерапевтической службы, мероприятия по развитию и совершенствованию психотерапевтической помощи, взаимодействие с учреждениями психиатрической службы, органами управления здравоохранения и другими заинтересованными организациями, проведение мероприятий по обучению специалистов, занятых в психотерапевтической помощи, внедрение новых методов психотерапии в клиническую практику);

— консультативно-диагностические функции (проведение консультативных мероприятий для подразделений психотерапевтической службы по организации лечебного процесса, ведению конкретных пациентов, супервизия и проведение мероприятий по обмену опытом работы врачей-психотерапевтов и других специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи, проведение консультаций по направлению смежных специалистов, осуществление углубленной психологической диагностики и др.);

— лечебные мероприятия (организация и проведение специализированной психотерапевтической помощи с пациентами с осложненными формами пограничных психических расстройств, психических расстройств в состоянии терапевтической ремиссии, психосоматических заболеваний различных возрастных групп, проведение различных форм психотерапии (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой), организация психотерапевтический среды).

В соответствии с целями и задачами определяется и структура П. ц. В нем могут выделяться:

— организационно-методическое подразделение, функции которого аналогичны таковым в подразделениях психиатрической службы;

— амбулаторное психотерапевтическое подразделение (в нем могут объединяться психотерапевтические кабинеты,развернутые в общесоматических поликлиниках, других лечебно-профилактических учреждениях). Существует практика, при которой в ряде крупных городов в структуру П. ц. передаются психотерапевтические кабинеты других лечебно-профилактических учреждений, что обеспечивает преемственность и лучшую координацию работы. При этой модели территориально психотерапевтические кабинеты сохраняются в структуре лечебно-профилактических учреждений, но персонал кабинетов находится в штате П. ц.;

— отделение специализированной психотерапевтической помощи. В пределах штатного расписания П. ц. могут создаваться специализированные психотерапевтические кабинеты: например, групповой психотерапии,семейно-супружеской психотерапии, детской психотерапии,подростковой психотерапии, психотерапии для пожилых, арттерапии, телесно-ориентированной психотерапии, гипнотерапии,видеотренинга и др.;

— в структуру П. ц. часто передаются подразделения кризисной психотерапии, кабинет социально-психологической помощи,телефон экстренной помощи («Телефон доверия»);

— лаборатория клинической (медицинской) психологии, в рамках которой организуется работа по различным направлениям психодиагностики;

— отделение психопрофилактики для психологической помощи здоровым, тренинговые лаборатории, клубы бывших пациентов, группы специалистов, реализующие различные проекты в области психопрофилактики и др.

— в некоторых случаях П. ц. имеет в своей структуре стационар и кризисный стационар (см. Психотерапевтическое отделение).

В настоящее время единой структуры П. ц. нет, поскольку опыт их организации лишь обобщается. Вместе с тем как форма организации психотерапевтической помощи П. ц. получают все большее признание, поскольку их создание позволяет оптимизировать материально-технические ресурсы психотерапевтической службы, улучшить координацию психотерапевтической работы на территории обслуживания и за счет объединения специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь в рамках одного учреждения, создать условия для профессионально роста, проведения специализированных форм психотерапевтической помощи, внедрения достижений психотерапии в практику здравоохранения.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.Вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим им выбором средств воздействия, т. е. методов.

Термин П. в. может обозначать конкретный психотерапевтический прием (разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг,совет и пр.), а также более общую стратегию поведения психотерапевта, тесным образом связанную с теоретической ориентацией (прежде всего с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).

Александрович (Aleksandrowicz J. W.) считает понятие П. в. одной из плоскостей термина «психотерапевтический метод». Наряду с пониманием метода как конкретного психотерапевтического приема (беседа, ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в которых протекает процесс психотерапии (амбулаторные, стационарные, семейные методы), как того или иного инструмента воздействия (индивидуальные и групповые методы), он также рассматривает психотерапевтический метод П. в. либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Интерес представляет соотношение понятий «психотерапевтическое вмешательство» и «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство». Медицина и психология используют различные виды вмешательств (интервенций). Все вмешательства, осуществляемые в медицине, могут быть подразделены на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции, в свою очередь, осуществляются прежде всего в педагогике (педагого-психологические вмешательства); в сфере организации труда (производственно- и организационно-психологические вмешательства) и в медицине (клинико-психологические вмешательства). Таким образом, психотерапевтические вмешательства представляют собой психологические интервенции в медицине или клинико-психологические интервенции. Однако термин «клинико-психологическое вмешательство», с точки зрения ряда авторов, является более широким, чем «психотерапевтическое вмешательство». Так, Шмидхен и Бастин (Schmidtchen St., Bastine R.), выделяя три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств (профилактика, терапия и реабилитация), считают, что клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину «психотерапия». Сходной точки зрения придерживаются Перре и Бауманн (Perrez M., Baumann U.), они также выделяют основные характеристики клинико-психологических интервенций: 1) функции — развитие, профилактика, лечение, реабилитация; клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути психотерапевтическими интервенциями, 2) методы — психологические средства, которые выбирает психотерапевт; они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает); типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия; 3) цели — целевая ориентация на достижение определенных изменений; клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (макрорезультат), так и на конкретные, более близкие цели (микрорезультат), однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия; 4) теоретическая обоснованность — обоснованность клинико-психологических интервенций с точки зрения определенных психологических теорий, научной психологии; 5) эмпирическая проверка, в особенности изучение эффективности; 6) профессиональные действия — клинико-психологические интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках, т. е. профессионалами. Авторы подчеркивают, что три последние характеристики являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никакой теории, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Исходя из понимания П. в. как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательства.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОПОСРЕДОВАНИЕ И ПОТЕНЦИРОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.В широком понимании — усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, имеющие целью непосредственное воздействие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др.).

Сложность вопросов П. о. и п. б. т. определяется степенью разрешения одной из труднейших проблем современной психотерапии и психологии в целом — соотношения психологического и биологического в человеке. Как известно, современное состояние психологических, философских и медицинских наук однозначного ответа на этот вопрос не дает.

В механизмах П. о. и п. б. т. представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культурные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления, как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействия нельзя не учитывать.

Помимо макропсихологических, на П. о. и п. б. т. влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде «врач—больной». Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии.

Индивидуально-психологические эффекты П. о. и п. б. т. в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и плацебо-эффекты.

Однако П. о. и п. б. т. может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. А. Т. Филатов (1975) указывает основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате; формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению; формирование реакции ожидания лечебного действия препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

В работах И. З. Вельвовского (1966) и Д. А. Бершадского (1971) приведены обоснования и конкретные методики опосредования и потенцирования лечебных воздействий, в первую очередь физиотерапии, бальнеотерапии, лечебной физкультуры в санаторно-курортных условиях.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ.Специализированное учреждение (подразделение стационара), предназначенное для проведения лечения преимущественно методами психотерапии.

П. о. организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, психотерапевтических центрах, реже — в общесоматических стационарах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев ступенчатой системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям П. о. характеризуются режимом, не повторяющим режим «спокойных» отделений психиатрических больниц, и предназначаются для оказания помощи больным неврозами и другими пограничными состояниями. На основании Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психотерапевтической и психиатрической помощи» П. о. создаются органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации по предложению главного психиатра и главного психотерапевта в республиканских, окружных, краевых, областных административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс. человек.

Основными задачами при организации П. о. являются:

— стационарная лечебно-диагностическая помощь при неврозах, других нервно-психических и психосоматических расстройствах, больным с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обострения и нуждающимся в стационарной помощи;

— лечебная помощь, в зависимости от показаний в виде психотерапии симптомоличностно- и социоцентрированной направленности в сочетании с медикаментозным и другими видами лечения. Психотерапия проводится в индивидуальной, семейно-супружеской и групповой формах;

— организация стационарной психотерапевтической помощи населению;

— внедрение в психотерапевтическую практику новейших достижений в области психотерапии.

Основной контингент П. о. — пациенты с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми формами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией, больные, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации, что делает проведение амбулаторной психотерапии затруднительным или даже невозможным (Карвасарский Б. Д., 1990). На практике П. о. сходны по контингенту обслуживания с так называемыми отделениями пограничных состояний, в которых также проходят лечение пациенты с невротическим состояниями и другими пограничными расстройствами. Практика организации П. о. достаточно сложна, поскольку требует соблюдения ряда условий, без которых реализация задач П. о. не представляется возможной:

— в П. о. должны работать специалисты и персонал, имеющие хорошую психотерапевтическую подготовку (врачи-психотерапевты, клинические психологи, социальные работники и др.), а также опыт взаимодействия при реализации психотерапевтических программ;

— в П. о. поступают пациенты, имеющие мотивацию к прохождению психотерапии, не отрицающие роли в качестве основных причин заболевания психологических факторов. Для решения вопросов о госпитализации пациента в П. о. фактор мотивации для участия в психотерапии является не менее важным, чем клинические показания, в противном случае реализация психотерапевтической программы станет невозможной из-за соматоцентрической ориентации внутренней картины болезни пациентов и актуализации психологического защитного поведения, в том числе в виде манипулятивных тенденций;

— обязательным условием работы П. о. является методичная и последовательная организация психотерапевтической среды, в противном случае в психотерапевтическом отделении возможно формирование «антитерапевтической» направленности социально-психологического климата (Назыров Р. К., Исакова С. И., 1997), при котором активная раскрывающая психотерапия становиться невозможной из-за манипулятивного поведения больных;

— для анализа микросоциальных явлений, преодоления «синдрома эмоционального сгорания» специалистов, разрешения трудностей в среде пациентов и персонала должны регулярно проводиться специальные мероприятия, направленные на преодоление этих явлений. В качестве таких мероприятий могут использоваться еженедельные встречи сотрудников отделения для анализа и управления микросоциальными явлениями и выработки стратегии поведения всех сотрудников, а также регулярные групповые обсуждения психотерапевтического ведения пациентов и терапевтических групп.

Ниже приводятся различия между П. о. и отделениями пограничных состояний (табл. 7).

Таблица 7

Месторасположением П. о. определяется специфика направляемых для лечения пациентов. Так, в П. о. для соматических больных основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, обычно «функциональными наслоениями», а в П. о. при психиатрических больницах — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными формами органической патологии центральной нервной системы. Вариантом П. о. являются отделения, специализирующиеся на оказании помощи при так называемых психосоматических заболеваниях, однако они не получили значительного распространения. Стационарная психотерапия в условиях П. о. отличается от амбулаторной своими специфическими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова определяется контингентом больных. В этот основной метод интегрируются необходимые симптомо- и социоцентрированные мероприятия, направленные на смягчение и ликвидацию симптоматики. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Условия специализированного отделения предоставляют возможность значительной интенсификации лечебного процесса по сравнению с амбулаторным. Пребывание больного в П. о. в течение суток позволяет организовать распорядок дня так, чтобы все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом. В условиях отделения стирается грань между психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями, максимально стимулируется активность самих пациентов, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических видов психотерапии за счет формирования психотерапевтического климата. П. о. строится на принципах терапевтического сообщества — особого социума, ориентированного на решение терапевтических задач. Позитивный эффект достигается благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения и больных, включая организацию элементов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Однако создание психотерапевтической среды в П. о. возможно лишь при условии дополнительной подготовки медицинского персонала.

Еще один фактор, значительно усиливающий эффективность психотерапии в П. о., — это использование специализированных режимов. При условии значительного улучшения состояния больного, в целях пробного практического разрешения актуальных производственных и бытовых проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободный режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в П. о. способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений «госпитализма».

Специфика П. о. может быть реализована полностью при наличии необходимой материально-технической базы. Существующие П. о. рассчитаны на 45-60 коек. Отделение обслуживают опытные врачи-психотерапевты, клинические (медицинские) психологи, социальные работники, специалисты по арттерапии,лечебной физкультуре и др., средний и младший медицинский персонал.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в штатах П. о. устанавливаются должности врача-психотерапевта из расчета 1 должность на 15 коек, клинического (медицинского) психолога и социального работника из расчета 1 должность на 20 коек. Штатные нормативы среднего и младшего медицинского персонала устанавливаются на основании Приказа Минздрава России от 13.02.95 №27.

Желательно расположение П. о. за пределами основных корпусов лечебно-профилактических учреждений, по возможности за городом. В дополнение к помещениям терапевтического назначения (кабинеты для индивидуальной психотерапии,комнаты для проведения поведенческой и групповой психотерапии,кабинет психодиагностики, мастерские для арттерапии, видеолаборатории) в П. о., как в санатории-профилактории, должны быть небольшие палаты со всеми бытовыми удобствами, актовый и спортивный залы, библиотека, кафе, помещения для общения пациентов. Важным неспецифическим фактором психотерапии является дизайн интерьера и функциональное использование территории вокруг отделения.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» примерный перечень оснащения П. о. составляет оборудование и оснащение реабилитационных отделений психиатрических больниц, а также дополнительное оборудование, которое включает в себя, в частности, помещение для групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м., помещение для гипнотерапии площадью 30-35 кв. м., помещение для арттерапии площадью 30-40 кв. м., помещение для клуба пациентов площадью 30-40 кв. м., конференц-зал площадью 50-70 кв. м. Отделение дополнительно оборудуется также 50 мягкими креслами.

В качестве варианта организации стационарной психотерапевтической помощи может выступать полустационарное отделение в двух формах: дневной и ночной стационары. От П. о. их отличает режим частичной госпитализации, что предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболевания.

ПСИХОТЕРАПИЯ(от греч. psyche — душа и therapeia — лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. В общих чертах Бастин (Bastine R., 1982) определяет П. как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчеркивая многоплановость П., Ледер (Leder S., 1993) указывает на возможные представления о психотерапии:

1) как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности;

2) как о методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения;

3) как о методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля;

4) как о комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.

Первое определение основывается на медицинской модели, второе связано с психологическими концепциями, третье — с социологическими, четвертое — с философией.

Впервые термин П. введен в конце XIX в. Тьюком (Tuke D. Н.). В опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело» одна из глав так и названа: «Психотерапия». Общеупотребительным термин П. становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза.П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.

Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н. Н., 1982): «Психотерапия — это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения». В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. Для П. с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ».

Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную — философскую и психологическую — модель П., которая основана на первичном значении этого слова — «исцеление душой». Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр.

Об этом свидетельствует содержание Декларации по П., принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации:

1) П. является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;