Список основной литературы. 80 страница

ПСИХОТЕРАПИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ.Среди достижений современной медицины трансплантология обеспечила себе прочное место в повседневной практике (Коркина М. В., Цивилько М. А., 1980; Laurinaitis E., 1983; Rose H.-K., 1999). В связи со стационированием по витальным показаниям у пациентов часто наблюдается эмоциональная шоковая реакция, которая феноменологически знакома специалистам как ступорозное состояние при страхе. На стадии интенсивной терапии возникает реактивная депрессия. Тесно связано с этим чувство внутренней угрозы, которое охватывает больного и влияет на его мыслительные и эмоциональные процессы. Позднее формируются сильно выраженные защитные механизмы отрицания.

Для пациентов, испытывающих стресс вследствие диализа, характерны следующие расстройства: зависимость от навязанных им длительных терапевтических программ; состояние неопределенности относительно жизненного прогноза; ограничение внешней активности в семейном, профессиональном и общественном плане. Эти три стрессовых фактора обусловливают умственную и эмоциональную озабоченность ситуацией, связанной с диализом, которая наблюдается при первой же встрече с пациентом.

Эмоциональное преодоление стресса требует учета двух факторов: с одной стороны, необходимости переживания длительной альтернативы между дальнейшей жизнью и смертью, а с другой — надеждой на трансплантацию почки. Благодаря этим эмоциональным факторам используются возможности для активизации пациента. Если пациент может справиться с диализной программой и найти в ней выход для себя, наступает не только приспособление к аппарату, но и возможность психосоциальной реабилитации. Позже могут возникать вторичные психические изменения: тревога в связи с неопределенностью прогноза, депрессивные симптомы.

В клинико-психосоматическом аспекте трансплантация почек ставит врачей перед фактом полной зависимости пациента от диализной программы. Расширение контактов пациента с внешним миром способствует повышению психической гибкости пациента по отношению к новым требованиям окружающей среды. При этом стабилизируется самооценка пациента, что, кроме того, сопровождается уменьшением страха и неуверенности по отношению к возможному прогнозу. Соответственно остается обеспокоенность относительно возможности отторжения трансплантата и потенциального возобновления процедуры диализного лечения. Преобладающий вопрос «приживется ли трансплантат или произойдет окончательное отторжение?», особенно в случае манифестной угрожающей опасности для трансплантационной функции, приводит к ситуации, напоминающей «сидение на пороховой бочке» — к депрессии и страху. Однако, когда отторжение трансплантата становится очевидным и требуется повторная процедура диализа, у большинства пациентов быстро появляется желание новой трансплантации.

Удачная трансплантация печени сопровождается психически стабилизирующим эффектом, подобному таковому при почечной трансплантации, но с двумя различиями. Первое заключается в том, что у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью перед пересадкой органа период между тяжелейшим токсикозом и объявлением о необходимости трансплантации так короток, что адаптация к болезни не может быть устойчивой. Второе различие при успешной печеночной трансплантации состоит в том, что хотя наступает психически стабилизирующий эффект, как и при почечной трансплантации, однако для пациентов с печеночной трансплантацией вопрос «приживление или отторжение» ведет к абсолютной угрозе, так как для этих пациентов нет выхода из экстремальной ситуации в форме «искусственной печени».

С учетом субъективной и объективной тяжести печеночных больных с терминальной недостаточностью или после печеночной трансплантации у них можно наблюдать, что уверенное клиническое окружение способствует преодолению вторичных психических изменений. Возникает чувство, что вокруг господствует ярко выраженная врачебная компетентность. Клиническое окружение, прежде всего своим порядком и укладом, оказывает косвенное психотерапевтическое влияние, которое в равной степени распространяется и на последующее амбулаторное лечение.

При пересадке сердца, как и при трансплантации почек и печени, вопрос, связанный с непосредственным оперативным вмешательством, отодвигает другие аспекты жизни после трансплантации. При исследовании больных обращает на себя внимание (как и у пациентов при почечной или печеночной трансплантации) не только интеллектуальное и эмоциональное противостояние с трансплантируемым органом, особенно в плане ситуации «пороховой бочки», но и обеспокоенность в отношении возможных побочных эффектов от приема медикаментов. У части больных возникает чувство вины: «для того, чтобы я жил, человек должен умереть». Однако у большинства пациентов преобладает вера в то, что первоначальная пересадка органа будет удачной.

Поскольку пациенты, нуждающиеся в пересадке органов, находятся в соматическом медицинском учреждении (терапевтическом, хирургическом), возникает необходимость, чтобы их психосоматические проблемы исследовал соответствующим образом обученный врач или психолог, что позволит преодолевать эти проблемы при использовании бригадной формы работы (врачи — сестры — обслуживающий персонал). Такое междисциплинарное обслуживание описывается и как «консультативное взаимодействие». Клинические консилиумы и служба взаимодействия, которые обеспечивают клинико-медицинские стационары, имеют двойственный аспект. С одной стороны, это классическое консультирование психосоматических пациентов и пациентов с психическими проблемами, а с другой — специализированное обсуждение проблем пациентов и психотерапевтическое сопровождение их дальнейшего обслуживания.

Для пациентов с выраженными вторичными психическими нарушениями при наличии бригадного обслуживания (консультативного взаимодействия) используются следующие виды индивидуальной поддерживающей психотерапии.

1. Континуально-вербальный диалог в смысле «ассоциативного анамнеза» (Deutsch P., 1953).

2. Прямой разговор о «вторичной ипохондрии» как о первичной, стоящей на переднем плане коммуникативной просьбы пациента об эмоциональной поддержке и вербально-катарсическое противостояние страхам.

3. Прямой разговор о фрустрационно-агрессивных стремлениях пациента и исходящего из них представления «почему я, а не кто-то другой» с соответствующим вербально-катарсическим противостоянием.

4. В последующем переходят от интроспекции и саморефлексии к прямому разговору о психотравмирующей ситуации, предлагаются образцы общественно признанных форм проблемных решений, способствующие ассоциативно-анамнестическому ориентированию, но только без последующей психодинамической проработки. Во многих случаях это приводит к обнажению и прояснению психотравмирующей ситуации, что дает пациенту возможность для соответствующих катарсических высказываний.

Таковы во многих случаях эффективные формы психотерапевтических вмешательств и поддерживающей психотерапии в стационаре. Эти специальные формы фокусирования на проблемной ситуации, особенно для хронических больных с зависящей от болезни, психотравмирующей ситуацией применяются несравнимо чаще, чем общепринятые формы психотерапии.

Для части пациентов, осмотренных службой консультативного взаимодействия, предлагаются дополнительно от одного до трех системных интервью, к которым в последующем присоединяются и их родственники. Эти беседы преследуют следующие цели:

1. Получение расширенной дополнительной информации о семейных или супружеских взаимоотношениях. Такая дополнительная информация путем системного собеседования значительно увеличивает эффективность поддерживающей индивидуальной психотерапии.

2. Значительное смягчение межличностных реакций взаимодействия внутри семьи или в супружеских отношениях у хронически больных. Реактивно-личностным взаимодействием называется такой вид симбиотического слияния, вследствие которого члены семьи или партнеры так сильно погружаются в страдания пациента, что граница между пациентом и членами его семьи или партнером размывается и становится хрупкой. При этом возможен круговой опрос (анкетирование) с целью улучшения и смягчения межличностной динамики в семье и установления новых соотношений близости / дистанцирования.

3. Мобилизация семейных и супружеских ресурсов путем опоры на позитивные моменты. Источником опоры на позитивные моменты является исключительная поддержка психотерапевтом общего климата взаимности и сокрытие от пациента кажущихся негативными сторон поведения членов семьи или партнера с целью уменьшения возможности конфронтации.Позднее возможно выявление дополнительных скрытых ресурсов, мобилизующих, например, готовность к самопожертвованию, радость соучастия, готовность разделить печаль и т. д.

Общим эффектом поддерживающей индивидуальной и семейной психотерапии является стабилизация самооценки, освобождение от страха, помощь в реалистическом отказе от погружения в болезнь, а также формирование необходимых для лечения и контактов позитивных отношений пациента.

ПСИХОТЕРАПИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИЗНИ.Это различные формы психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая), учитывающие особенности пациентов старше 40 лет. Этот возрастной период, называемый в литературе второй половиной жизни (Kohler Ch., 1968) и характеризующийся началом психического и физического старения, многие авторы рассматривают как кризисный. О «кризисе середины жизни» писал, например, Юнг (Jung C. G.). Вступление в этот период связано с повышенным риском заболеваний. Значительную часть функциональных психических расстройств, которыми впервые заболевают пожилые люди, составляют депрессивные состояния, реакции отказа, невротические нарушения. К патогенетическим факторам, наряду с биологическими предпосылками (большая подверженность болезням с хроническим течением, способствующим общему упадку психофизической активности, снижение физического тонуса, снижение обмена, дисбаланс биогенных аминов и др. (Тибилова А. У., 1988), относят также социальные, социально-психологические и психологические факторы, такие как неустойчивая работоспособность, нарушения в семейной жизни, страх перед физическими и душевными сбоями, нежелание стареть, трудность психологической адаптации к изменению привычных условий и привычного окружения, повышающаяся потребность в достижении успеха (Тибилова А. У., 1988; Колер, 1968; Konechny R., 1974, и др.). У людей этой возрастной группы часто возникают многочисленные физические и психические симптомы. Во время приема врач может наблюдать все оттенки их предъявления от обычного описания жалоб до ипохондрической фиксации. При диагностически-терапевтических действиях по отношению к этим больным особое внимание следует уделять пониманию психосоциальной ситуации пациентов этой возрастной группы. На способ переживания начала старения влияют индивидуальные психологические особенности пациента и его предшествующий жизненный путь, в связи с чем важно определить, какие невротические проявления вызваны собственно началом старения, а какие формировались уже ранее, на протяжении предшествующих десятилетий. Но в то же время существует ряд характерных для этого периода жизни событий, способствующих возникновению психического напряжения, знание которых позволяет предупреждать психические расстройства. Среди этих событий важная роль принадлежит изменению профессиональной ситуации. Снижение работоспособности и адаптации к постоянно меняющимся требованиям и условиям, трудности в приобретении новых знаний и овладении стремительно поступающей новой научно-технической информацией приводят к снижению самооценки, особенно у лиц с нарушенной ранее самооценкой в процессе их личностного развития. Компенсация нарушенной самооценки происходит либо путем целеустремленного решения профессиональных задач при чрезмерных энергетических затратах, либо возникновением симптомокомплекса, «оправдывающего» утрату пациентом прежней работоспособности. Как отмечает Аккерманн (Ackermann F., 1960), нарушенная самооценка у пациентов в четвертом десятилетии жизни может поддерживаться позитивными переживаниями отдельных социальных успехов и взлетов, но параллельно создается нестабильность индивидуальной оценочной структуры. Особенно это относится к тем, кто до середины жизни был весьма работоспособен, активен, решал профессиональные задачи, требующие многообразных новых знаний и нестандартных подходов. Конфронтация таких пациентов со снижением своей работоспособности зачастую вызывает у них невротическую симптоматику, которая может расширяться до выраженного состояния невротического страха и депрессивной клинической картины. Наряду со снижением работоспособности у лиц этого возрастного периода Шульте (Schulte W., 1956) отмечает формирование самообвинения в упущенных возможностях, Конечный указывает на утрату смысла жизни (жизненную фрустрацию, экзистенциальный вакуум по Франклу (Frankl V. E., 1990). Снижение самооценки, нарастающая неуверенность проявляются у этих пациентов не только в профессиональной сфере, но и в общении с другими людьми как в домашнем окружении, так и на работе. Как правило, степень своего старения человек оценивает исходя из постоянного опыта общения с молодыми людьми, из межличностных реакций своего окружения. Опасения получить негативные оценки от окружающих в связи с потерей подвижности интеллекта, снижением концентрации внимания, сужением круга интересов, непониманием молодыми людьми проблем старения приводят к уменьшению социальных контактов. Компенсаторное социальное поведение, выражающееся в подчеркнутой авторитарности в присутствии лиц молодого возраста, чрезмерные ссылки на жизненный опыт — почти боязливо оберегаемое, по словам Колер, богатство старости — заостряют порой только начинающийся конфликт с окружением.

В литературе, посвященной психотерапии второй половины жизни, подчеркивается значительное преобладание среди пациентов этого возраста лиц женского пола, причиной чего является более выраженная эмоциональность, психосексуальность, отсутствие смысла жизни вследствие ограниченного круга интересов (Jaspers K., 1948; Stern E., 1955, Колер, 1968, и др.). Колер отмечает, что формирование так называемых специфических женских личностных характеристик обусловлено не только биологическими причинами, но и социальными условиями. Социально-экономическая зависимость, неравенство с мужчиной в общественной и профессиональной сфере тормозят развитие зрелой личности. Инфантильность личностной структуры усложняет конструктивное разрешение конфликтных условий, возникающих у женщин в середине жизни. Выросшие дети, надоевшее однообразие домашних обязанностей, сужение сферы внесемейных интересов, снижение сексуальной привлекательности и оценки себя как «собственно женского существа» переживаются женщиной как существование в вакууме и сопровождаются нарастанием чувства беззащитности, возникновением невротической симптоматики, депрессивными колебаниями настроения.

Психотерапевтическая работа с пациентами второй половины жизни осуществляется с учетом описанных особенностей. Уже на этапе сбора анамнестических данных следует избегать фиксации внимания пациента на необратимых психосоматических процессах, связанных с началом старения. Сообщения психотерапевта о старческих симптомах или проявлениях, при недостаточных ссылках на сохранные силы пациента, могут оказаться ятрогенными. Опрометчивые замечания врача, сделанные пациентке, вступившей в климактерический период, и указывающие на связь ее состояния с гормональными сдвигами, зачастую формируют у нее впечатление фатальной предопределенности и пассивное поведение и создают почву для дальнейшего роста невротической симптоматики. Наряду с анализом актуальных индивидуальных конфликтных ситуаций в задачи психотерапии входит также обсуждение переживаний, связанных с ожиданием грядущей старости. Так, Колер считает важным формирование у пациента понимания возможности избежать «экзистенциальной неуверенности», которая могла у него сформироваться в течение раннего периода жизни рядом со стареющими родственниками и знакомыми. По мнению автора, следует направлять пациента на создание новых ценностных ориентации, стимулировать интерес к выполнению различных социально-профессиональных задач, поддерживать его активное поведение. Урегулированная, соответствующая образовательному уровню и актуальной работоспособности профессиональная деятельность принимает роль стабилизатора психического состояния пациентов этой возрастной группы. Профессиональная деятельность, включающая, как правило, коммуникативный фактор, противодействует также склонности этих пациентов сокращать социальные контакты. Проблемы межличностного взаимодействия могут наиболее эффективно решаться в процессе групповой психотерапии.В терапевтической группе создается социальная ситуация, в которой пациенты этого возраста без ущерба для своей самооценки могут испытать готовность молодых к помощи. Групповая динамика позволяет пациенту увидеть различные варианты проявления своей личности в межличностных взаимодействиях. Новый опыт помогает конструктивно управлять межличностными отношениями адекватными поставленным задачам способами. Групповые ситуации, представляющие модельные ситуации жизни, показывают пациенту, что конфликт поколений, квалифицированный им прежде как фатальный, может быть разрешен. Принятие женщинами-пациентками, социальный опыт которых ограничивался привычными рамками домашних обязанностей, новых для них социальных ролей в процессе различных форм групповой психотерапии способствует повышению самооценки и самосознания. Для таких пациенток полезным может быть сочетание групповой и семейной психотерапии.Понимание обоими супругами с помощью психотерапевта связи проблематики пациентки с развитием невротической симптоматики в большинстве случаев помогает найти адекватные пути ее устранения.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАИКАНИЯ.Применению психотерапии в лечении заикания традиционно всегда придавалось большое значение. Для этого могут быть использованы различные формы психотерапевтического воздействия: рациональная и суггестивная психотерапия (гипнотерапия, внушение в состоянии бодрствования, самовнушение, аутогенная тренировка)и групповая психотерапия.

Страх, сильное волнение, неуверенность в своих силах, вне зависимости от того, возникают ли они задолго до начала высказывания или нет, всегда дезорганизуют речь, мышление заикающегося, изменяют его поведение, доставляют тяжелые душевные переживания. Именно поэтому в основе психотерапии должны лежать медико-психологические мероприятия, направленные на перестройку нарушенных отношений личности и воздействующие на эмоциональную сферу больного.

В процессе психотерапии больных с заиканием важное место отводится угашению отрицательных эмоций и воспитанию положительных эмоций, обладающих большими компенсаторными свойствами, стимулирующими нервную систему к преодолению трудностей в сложном процессе овладения навыками правильной, плавной, слитной речи и правильного поведения.

После подробного предварительного ознакомления с особенностями личности больного и психотравмирующими обстоятельствами следует установить, какие виды психотерапии и в какой последовательности необходимо применить в каждом конкретном случае. Обычно сочетаются рациональная психотерапия и различные суггестивные методы. Наиболее эффективными в системе психотерапевтических мероприятий при лечении заикания являются методы групповой психотерапии.

Основной задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова является перестройка нарушенных отношений личности с окружающей средой. В ходе психотерапевтических бесед выясняются причины возникновения и развития синдрома страха и других невротических проявлений у больных с заиканием. Этими причинами могут быть неправильное воспитание в детстве, психотравмирующие ситуации в семье, во время учебы и работы. Психотерапевтические беседы проводятся на протяжении всего курса лечения заикания. В процессе психотерапии следует добиваться ясного понимания больным всех обстоятельств, послуживших источником речевых нарушений, и в особенности тех психологических факторов, которые во многом способствуют усилению речевого дефекта.

Кроме личностно-ориентированной психотерапии широко применяются суггестивные методы воздействия в состоянии бодрствования, которые способствуют устранению отдельных симптомов заболевания и улучшают общее состояние больного. При этом следует учитывать роль эмоционального фактора. Сильное эмоциональное напряжение используется при лечении как заикания, так и тяжелых зафиксировавшихся болезненных проявлений, таких, например, как мутизм.

Для устранения заикания широко используются одномоментные способы суггестивного воздействия. «Снятие заикания» проводится одномоментно, а достигнутые результаты закрепляются в ходе последующих логопедических и психотерапевтических занятий (см. Директивное групповое воздействие наяву Дубровского, Императивное внушение наяву на фоне сильного эмоционального напряжения при заикании по Шкловскому).

При лечении заикания применяется гипнотерапия, в том числе для достижения катарсиса (Rosen H., 1953; Livingood F., 1958). Из отечественных авторов гипнотерапию при заикании использовали Ю. А. Поворинский (1950), Д. Я. Венгеровский (1955), В. М. Шкловский (1975, 1994) и др. Внушение в гипнозе, подкрепленное логопедическими занятиями и психотерапевтическими беседами, способствует устранению страха речи, который является одним из патогенетических факторов заикания. Гипнотерапия в части случаев является хорошей подготовкой к проведению сеанса внушения в состоянии бодрствования. Сеансы гипнотерапии проводятся обычно с группой больных (8-10 человек) в специально оборудованном помещении. Во время внушения в гипнозе кроме формул общеуспокаивающего характера особое внимание уделяется нормализации эмоционально-волевой сферы и функционирования артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата.

Методика самовнушения при заикании принципиально соответствует предложенной Куэ (Coue, 1929) и В. М. Бехтеревым (1911), но так же, как и аутогенная тренировка, модифицируется с целью лечения логоневроза. Сеанс самовнушения проводится следующим образом: заикающийся устраивается в удобном положении с закрытыми глазами и повторяет в утвердительной форме: «Я говорю хорошо, свободно, плавно и слитно, не разрывая слова и фразы, точно так, как я произношу ряд звуков "АОУИ"; я плавно и слитно произношу всю фразу, точно так, как я произношу ряд цифр: "1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10". Страха речи больше нет. Я везде и всюду чувствую себя уверенно и спокойно» и т. п. При проведении самовнушения следует добиваться, чтобы сеанс не сводился к пассивному проговариванию формул, а отражал бы активное стремление больного представить себя хорошо говорящим. Пациент должен научиться вызывать у себя представление о том, как он разговаривает без заикания дома, в учебном заведении, на работе и в других ситуациях. Самовнушение рекомендуется проводить 2-3 раза в день. Последний сеанс осуществляется перед сном, когда имеются более благоприятные условия для его проведения и реализации.

При лечении заикания широко используется аутогенная тренировка. О положительном эффекте ее сообщают многие авторы. Применяя аутогенную тренировку, больные с заиканием стремятся добиться расслабления мышц артикуляторно-голосового аппарата, снять чувство общей скованности, напряжение в области диафрагмы и судорожные приступы в конечностях. Аутогенная тренировка активирует самостоятельную работу проходящего курс лечения, так как внимание заикающихся концентрируется не только на определенных, поставленных перед ними задачах (расслабление отдельных мышечных групп, ликвидация судорог, сопутствующих движений), но и на практических способах их разрешения, что имеет большое психотерапевтическое значение. Кроме того, аутогенная тренировка важна как один из приемов, которым заикающиеся овладевают в стенах медицинского учреждения, а затем используют в самостоятельной работе для профилактики рецидивов. Сеансы аутогенной тренировки рекомендуются на самых ранних этапах лечения, так как этот метод требует длительного времени для получения необходимого эффекта.

Ниже приводятся основные упражнения, которые могут использоваться при проведении аутогенной тренировки для устранения заикания у взрослых (Шкловский В. М., 1994).

1-е упражнение, подготовительное, общее расслабление. Больной сидит на стуле, голова опущена на грудь, глаза закрыты, предплечья рук на бедрах. Больной проговаривает про себя, вначале вслед за проводящим сеанс, а затем самостоятельно формулу «Я совершенно спокоен».

2-е упражнение — ощущение тяжести в одной руке. «Моя правая рука отяжелела (у левши — левая). Моя левая рука отяжелела».

3-е упражнение — ощущение тяжести в обеих руках. «Обе руки отяжелели».

4-е упражнение — переход к ощущению теплоты. «Правая рука теплая (у левши — левая). Левая рука теплая».

5-е упражнение — ощущение теплоты в обеих руках. «Обе руки теплые».

6, 7,8, 9-е упражнения аналогичны предыдущим — ощущение тяжести и теплоты в ногах.

10-е упражнение — «Сердце бьется спокойно, равномерно».

11-е упражнение — «Я дышу совершенно спокойно».

12-е упражнение — «Мышцы груди, живота, диафрагмы расслаблены».

13-е упражнение — «Мышцы лица расслаблены».

14-е упражнение — «Нижняя челюсть свободно опускается вниз».

15-е упражнение — «Язык становится совершенно свободным, мягким».

16-е упражнение — «Я говорю легко, свободно, без всякого напряжения».

(Можно еще более конкретизировать речевую ситуацию.)

Сеансы проводятся 3 раза в день. Длительность сеанса в начале занятий аутогенной тренировкой — 10-12 минут. Сеанс оканчивается вскидыванием рук со сжатыми кулаками, глубоким вдохом и открыванием глаз. Третий, последний сеанс больной может проводить в постели вечером, без открывания глаз, что позволяет после сеанса аутогенной тренировки спокойно уснуть.

На освоение первого и второго упражнения затрачивается примерно 1-2 недели, после чего можно переходить к следующему упражнению. В этот период время тренировки доводится до 10-15 минут. Постепенно длительность сеанса увеличивается до 20-40 минут. Такова примерно схема проведения сеансов аутогенной тренировки.

Взрослые больные, страдающие заиканием, по степени дезорганизации системы отношений личности приближаются к невротикам (Шкловский В. М., 1976). Уже этот фактор определяет адекватность личностно-ориентированной групповой психотерапии в работе с данным контингентом и показания к ее применению. Специфические черты психотерапевтической группы заикающихся, требующие модифицированных форм работы, состоят в следующем.

1. Длительность заболевания и связанные с ней особенности личностной реакции на дефект речи (история заикания — это история жизни).

2. Отсутствие у больных осознания и понимания связей между системой отношений личности и заболеванием, т. е. восприятие заикания как чистого дефекта речи.

3. Внешнее сходство предъявляемых больными жалоб. На этой основе в психотерапевтической группе создается устойчивая псевдосплоченность, позволяющая участникам избежать конфронтации со своими личностными проблемами и конфликтами. Псевдосплоченность поддерживается относительной половой и возрастной гомогенностью групп заикающихся.

4. Наличие у большинства больных фиксации на дефекте речи, переоценки его тяжести, роли дефекта в коммуникативных неудачах и своей интерперсональной проблематике. Потребность в общении заменяется потребностью в монологической речи, и вся ситуация общения (в том числе в психотерапевтической группе) строится исходя из того, как говорится, т. е. из субъективно значимого признака.

5. Низкая коммуникативная компетентность заикающихся, определяющая их спонтанное взаимодействие в группе. Больные с заиканием не осознают роли невербального поведения в коммуникативном акте, у них нет установки на партнера, им незнакомо ощущение «коммуникативного удовольствия», и в целом они понимают общение как монологическое говорение, вне форм диалога и полилога. Мимика и пантомимика заикающегося отражают, как правило, реакцию не на партнера по общению, а на собственные ощущения, связанные с речевыми трудностями, т. е. носят аутокоммуникативный характер.

6. Стереотип сформировавшихся ожиданий в отношении предстоящего лечения, понимаемого почти исключительно в аспекте логопедической коррекции. Данный стереотип поддерживается прежним опытом лечения, в том числе в группе. У пациентов имеется четкое представление о функции группы в лечении и о роли ведущего (врача, психолога). Группа понимается как пассивная аудитория, необходимая для отработки навыков публичной речи, а ведущий — как абсолютный лидер, взаимодействие с которым носит чисто дидактический характер. Отношения с другими пациентами воспринимаются как малозначимые и находятся на периферии внимания.

Специфические черты контингента больных с заиканием делают неэффективным и в ряде случаев невозможным использование принятых форм групповой психотерапии. Обычные начальные шаги при работе с больными неврозами — сравнение жалоб и проблем отдельных пациентов, предоставление им полной самостоятельности в общении, создание напряжения за счет специально организованной неопределенности — неадекватны для групп заикающихся. В дискуссии происходит подмена содержательной стороны любого вопроса спектром переживаний речевой несостоятельности и «совместного» неуспеха обсуждения. Любые осложнения в групповой дискуссии,которые могли бы быть связаны с конфликтностью, напряженностью или значимостью обсуждаемого, автоматически относятся на счет техники речевого общения.