Физиология пищевого поведения

НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Учебное пособие

С.В. Тихонов

(под редакцией проф. В.И. Симаненкова)

 

 

 

Санкт-Петербург

УДК– 616.36:615.2

БКК– 54.13:52.81

С.В. Тихонов. Нервная булимия. Учебное пособие. Под редакцией проф. В.И. Симаненкова. – Спб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015. – 41 с.

Рецензент:

Заведующий кафедрой гастроэнтерологии СЗГМУ им И.И.Мечникова, д.м.н., профессор А.Ю.Барановский.

 

В учебном пособии рассматривается этиопатогенез, классификация, клиническая картина, течение и терапия нервной булимии. Учитывая рост заболеваемости данной патологией, особое внимание уделяется подходам по диагностике и лечению, которые могут быть востребованы у врачей терапевтических специальностей. Учебное пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, диетологов и других специалистов.

 

 

Утверждено

в качестве учебного пособия методическим

советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

протокол № от «» мая 2015 г.

С.В. Тихонов, 2015 г.

 

Оглавление

Сокращения. 4

Введение. 5

Физиология пищевого поведения. 6

Нервная булимия. 15

Распространенность. 15

Диагностика, классификация. 16

Этиопатогенез. 22

Терапия. 33

Заключение. 36

Литература, рекомендуемая для чтения. 38

Тестовые вопросы.. 39

 

Сокращения

НПП нарушение пищевого поведения

НБ нервная булимия

НА нервная анорексия

СИОЗС селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина

ТЦА трициклические антидепрессанты

иМАО ингибиторы моноаминоксидазы

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ФНО-α фактор некроза опухоли альфа

Введение

Под пищевым поведением человека понимается вся совокупность психологических процессов, связанных с употреблением пищи. В руководстве по психологии В.Д. Менделевич определяет пищевое поведение, как отношение человека к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и условиях стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа (Менделевич В.Д., 2005).

Термин расстройства или нарушения пищевого поведения (НПП), в узком смысле, объединяет группу патологий, находящихся в МКБ-10 в классе F (психические расстройства и расстройства поведения) и включающих в себя: нервную анорексию (НА), нервную булимию (НБ), психогенное (компульсивное) переедание, психогенную рвоту, а также другие, менее распространенные расстройства приёма пищи – поедание несъедобного (извращённый аппетит) у взрослых, психогенная утрата аппетита и неуточнённые расстройства приёма пищи. Несмотря на то, что ожирение в МКБ-10 находится в отдельном классе Е (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ), данная патология также может быть отнесена к спектру НПП, как в более широком, так и в медицинском смысле (МКБ-10).

Общими признаками НПП следует признать: изменения массы тела, ограничения в питании, эпизоды переедания, страх потерять контроль над весом, искаженные представления о собственной фигуре, индуцированную рвоту, злоупотребление слабительными, чрезмерные физические нагрузки, аменорея и гормональные нарушения, психологические нарушения (Палмер Б., 2006).

В настоящее время к наиболее распространенным и социально-значимым формами НПП относятся ожирение, НА, НБ и компульсивное переедание.

Зарубежные эпидемиологические исследования демонстрируют, что НБ встречается у 1–3% женщин, что превосходит распространенность в популяции НА (www.dsm5.org).

НБ представляет собой синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу массы тела, что приводит к выработке своеобразного стиля поведения: эпизоды обжорства, сопровождаемые компенсаторным поведением – индуцированием рвоты, использованием слабительных средств, чрезмерной физической активностью. Это расстройство имеет много общего с НА, включая сверхозабоченность своей фигурой и массой тела на фоне дисморфоманических идей.

Учитывая высокую встречаемость НБ в популяции, частое развитие соматических осложнений, преимущественно первичную обращаемость пациентов к врачам терапевтического профиля, интернисту необходимо владеть информацией об этиопатогенезе, способах диагностики и лечения данной патологии (МКБ-10).

 

Физиология пищевого поведения

Изучение физиологии пищевого поведения необходимо для понимания этиологии, патогенеза, течения и лечебных подходов к пациентам с различными вариантами НПП, включая НБ.

Пищевое поведение относится к инстинктивным формам деятельности, т.е. определяется врожденными потребностями, но его нарушения могут быть вызваны с абсолютно разными причинами: генетическими факторами, нейроэндокринными патологиями, культурной средой, семейными традициями, особенностями характера и самооценки, влиянием моды, недовольством собственным телом, соблюдением различных диет (Николаева Н.О., 2012).

По сути, пищевое поведение представляет собой спектр взаимодействий пациента с внешней средой, связанных с процессами питания, физиологической основой которых является регуляция энергетического гомеостаза осью головной мозг – жировая ткань – ЖКТ. В процессе пищевого поведения сферы сознательного и бессознательного, наряду с чувствами, эмоциями, мотивами, целями и взаимодействуют с различными составляющими социальной среды.

Многоуровневая системы, регулирующая пищевое поведение, представлена:

1. Внешней средой, содержащей продукты питания и имеющей экологические, климатические, социокультурные характеристики.

2. Внутренней средой организма, основную роль в которой играет:

А. Головной мозг (кора и подкорковые структуры, гипоталамус (центр голода/насыщения), ствол мозга),

В. Органы ЖКТ (желудок, 12ПК, печень и ЖП, ПЖ, тонкий кишечник и толстый кишечник, микробиота),

С. Жировая ткань.

В данной системе внешняя среда имеет двунаправленные связи с внутренней средой. Так проблемы в социальной сфере (стресс), влияя на функцию ЦНС, могут приводить к снижению или повышению аппетита; экзогенные вредности, к примеру, никотин и алкоголь, могут влиять на структуру и функцию поджелудочной железы, антибактериальные препараты на кишечную микробиоту, что в конечном итоге также может модулировать пищевое поведение. За счет активной деятельности человека могут изменяться экологические, социокультурные параметры внешней среды, что сказывается на доступности пищи, отношении к ней, стиле ее потребления.

Внутренняя система, состоящая из головного мозга, жировой ткани и органов ЖКТ, объединенных нейрогормональными связями, в медицинской литературе иногда называется липостат или массостат. Связь между головным мозгом, органами ЖКТ и жировой тканью в этой системе, как правило, двунаправленная, влияние ГМ на органы ЖКТ и жировую ткань преимущественно опосредуется нервными и гуморальными связями, органы ЖКТ и жировая ткань влияют на головной мозг за счет эндокринных механизмов (Филиппов И.А., 2013).

Разбираясь в механизмах пищевого поведения мы можем выделить две сферы: сфера психологического, включающая взаимодействие пациента с внешней средой, и сфера физиологического, включающая все нейроэндокринные сдвиги в организме пациента, определяющие его пищевое поведение.

Для простоты понимания можно представить, что местом пересечения психологического и физиологического мира является гипоталамус с локализованным в нем центром голода/насыщения. На данном уровне головного мозга потребность трансформируется в желание.

Чувство голода является основным фактором, влияющим на пищевое поведение. Голод, как физиологическая потребность, переживается на психическом уровне в виде дискомфорта и состояния неудовлетворенности, что на уровне ЦНС трансформируется в желание и активизирует поисковую активность, направленную на удовлетворение данной потребности (Филиппов И.А., 2013).

Контроль гомеостаза гипоталамусом обуславливается способностью нейронов, входящих в его состав, организовывать как поведенческие, так и автономные ответы, реагируя на факторы внешней среды (к примеру, время суток, вид пищи и т.п.), нервные и гуморальные импульсы из внутренней среды (концентрация в крови гормонов, белков, углеводов).

В процессе обработки и анализа полученной информации гипоталамус способен оказывать влияние, как на поведение человека через кору больших полушарий, так и на состояние внутренней среды через переднюю и заднюю доли гипофиза, эфферентные нейроны симпатической и парасимпатической нервной системы (Генри М., 2010).

Согласно липостатической теории, в норме аппетит появляется в момент перехода от питания экзогенными нутриентами к эндотрофии, за счет изменения в настройках гипоталамуса.

Гормональное влияние ЖКТ и жировой ткани на головной мозг осуществляется за счет различных субстанций, выделяющихся и попадающих в системный кровоток. Вещества, синтезируемые в головном мозге и жировой ткани, оказывают более длительное влияние на пищевое поведение, тогда как гормональные соединения, синтезируемые в органах ЖКТ, как правило, определяют кратковременную регуляцию между приемами пищи.

В жировой ткани синтезируются ФНО-α, резистин, адипонектин, лептин.

В органах ЖКТ после приема пищи происходит образование холецистокинина – сильный ингибитор голода; арэнтерин – гормон 12-перстной кишки, характеризующийся наиболее продолжительным действием; пептида YY (PYY), оксинтомодулина, глюкагоноподобного пептида 1 типа (GLP-1) снижающих аппетит и вызывающих чувство насыщения. Менее активными ингибиторами центра голода являются бомбезин, соматостатин, сатиетин, нейротензин, кортиколиберин, тиролиберин, вазоактивный пептид и инсулин. Дериват тиролиберина – гистидил-пролин-дикетопиперазин вызывает истощение у крыс и его повышенные уровни обнаружены у больных с НА. Напротив эндорфины и энкефалины, а также соматолиберин, стимулируют аппетит. Все эти регуляторы вырабатываются, как и в энтериновой системы, так и в центральной нервной системе.

Натощак в слизистой желудочнокишечного тракта вырабатываются орексины А и В, грелин, обладающие орексигенным (стимулирующим аппетит) эффектом. На большинстве экспериментальных моделях было продемонстрировано, что гормоны желудочнокишечного тракта регулируют насыщение, но не оказывают долгосрочного влияния на контроль энергетических запасов. Тот факт, что бариатрическая хирургия, к примеру, желудочный анастомоз по Ру, часто приводит к длительному устойчивому контролю массы тела, предполагает, что гормональные и/или вагусные сигналы от кишечника могут оказывать более глубокое, чем считалось ранее, влияние на длительный энергетический гомеостаз.

Все нейроэндокринные субстанции, регулирующие пищевое поведение, могут быть разделены на факторы насыщения и факторы голода.

Основные факторы насыщения (адипостатические факторы):

Лептин – продукт гена ob, синтезируемый в белой жировой ткани и отражающий суммарный энергетический резерв жировой ткани, оказывающий влияние на пищевое поведение, термогенез и нейроэндокринный статус. Концентрация лептина в крови прямо пропорциональна количеству жира в организме. Проходя через гематоэнцефалический барьер лептин связывается с рецепторами вентро-медиальных ядер гипоталамуса, ствола мозга, рецепторами в коре, мозжечке, сосудистых сплетениях и эндотелии мозговых капилляров, что изменяет транскрипцию ряда генов, отвечающих за расход и потребление энергии. Низкие концентрации лептина в гипоталамусе приводят к выработке в последнем нейропетида Y – фактора, приводящего к липогенезу, за счет уменьшения расхода энергии, тогда как высокие концентрации лептина, ингибирую выработку нейропетида Y, приводят к снижению аппетита, повышению тонуса симпатической нервной системы и расходованию энергии. В ряде исследований было продемонстрировано, что введение экзогенного лептина голодающим пациентам блокирует неприятные физиологические ощущения. Ожирение не всегда сопровождается высоким уровнем лептина, напротив, у некоторых больных он снижен, что может свидетельстовать о нарушении образования лептина. Чрезмерно высокие уровни лептина могут указывать на снижение резистентности к данному медиатору. У млекопитающих полное отсутствие лептина или полная резистентность к нему вызывает развитие болезненного ожирения и множества нейроэндокринных сдвигов.

На концентрацию лептина оказывают влияние: инсулин и глюкокортикостероиды (стимуляция синтеза), кортикотропин и кортизол у мужчин и лютеинезирующий гормон и эстрадиола у женщин.

Инсулин – действие инсулина на рецепторы в головном мозге уменьшает чувство голода и является ключевым в регуляции скоординированных метаболических ответов на изменяющиеся уровни метаболического топлива.

Глюкоза способна как ингибировать, так и активировать рецепторы в головном мозге, как правило, оказывая анорексигенный эффект.

Холецистокинин выделяется в ответ на поступление пищи и стимулирует синтез ферментов в поджелудочной железе, усиливает кишечную моторику, ингибирует перистальтику желудка и быстро подавляет аппетит. Его введение из вне приводит к уменьшению объема потребляемой пищи, но увеличивает частоту приемов. Рецепторы к холецистокинину представлены, как в афферентных волокнах n. Vagus, так и в центральной нервной системе.

Пептид YY синтезируется постпрандиально эндокринными клетками подвздошной и толстой кишки и вызывает ингибирование опорожнения желудка, секреции соляной кислоты и экзокринной функции поджелудочной железы. Пептид YY является коротко действующим анорексигенным фактором.

Инкретины – гормоны, синтезируемые преимущественно в кишечнике из препроглюкагона, (инкретины), вызывают усиление образования инсулина при пероральном приеме питательных веществ, ингибируют секрецию соляной кислоты и сокращают потребление пищи.

Амилин синтезируется островковым аппаратом поджелудочной железы и обладает схожим действием с инсулином. Постоянное введение амилина, как периферически, так в нижнюю полую вену, приводит к значительному снижению массы тела.

ФНО-α выделяется из жировой ткани и ингибирует действие инсулина. Введение ФНО-альфа экспериментальным животным снижает потребление пищи, задерживает опорожнение желудка, модулирует уровни глюкагона, инсулина, глюкокортикостероидов, стимулирует термогенез. Кроме того в жировой ткани синтезируется резистин, адипонектин. Все эти вещества информируют головной мозг о запасах энергии в организме.

Серотонин, катехоламины также снижают аппетит.

Факторы голода:

Грелин обладает мощным стимулирующим действием на аппетит, его уровень заметно снижается после приема пищи и повышается после голодания. У людей введение грелина возбуждает аппетит более чем на 4,5 часов и вызывает опорожнение желудка. Тощаковый уровень грелина обратно пропорционален массе тела и максимален у людей с НА и кардиальной кахексией. По сути грелин противоположен инсулину. В настоящее время имеются данные, что грелин действует через меланокортиновую систему дугообразного ядра. Грелин продуцируется клетками желудка, а также в гипофизе, щитовидной железе, легких, поджелудочной железе, надпочечниках и кишке. Данное вещество обладает, как паракринным, так и эндокринным эффектом. Грелин контролирует расход энергии, поглощение пищи, активирует секрецию горомона роста, участвует в клеточной пролиферации, циркуляции и пищеварении, влияет на систему гипофиз-гонады, сокращение желудка и выработку соляной кислоты, панкреатическую функцию, обмен глюкозы и поведение. У пациентов с операцией на желудке и тонкой кишке отмечается снижение концентрации грелина. В настоящее время действие грелина изучается. Складывается впечатление, что выброс грелина отвечает за компульсивное поведение, его недостаток может играть роль у пациентов с нервной анорексией.

Дисбаланс между анорексигенными и орексигенными факторами, вырабатываемыми в ЖКТ, может играть роль, как у пациентов с ожирением, так и у больных с НПП.

Мишенью всех вышеописанных анорексигенных и орексигенных веществ, как правило, является гипоталамус с расположенным в нем центром голода/насыщения.

Пищевое поведение управляется вентромедиальными (дугообразное ядро, вентральное и дорзальное медиальные ядра, паравентрикулярное ядро) и вентролатеральными ядрами гипоталамуса. Центр голода локализован в вентролатеральном отделе гипоталамуса и его стимуляция вызывает импульсы к потреблению пищи, тогда как центр насыщения локализован в вентромедиальном отделе и его стимуляция уменьшает аппетит. Помимо ядер гипоталамуса в регуляции пищевого поведения участвуют и другие отделы центральной нервной системы – лимбическая система, ретикулярная формация, передние отделы больших полушарий с подкорковыми структурами, ствол мозга. В ствол мозга входят висцеральные чувствительные волокна n. Vagus, передающие сигналы вкуса, растяжения желудка, уровня глюкозы и липидов в печени и в портальной вене, сигнал, приходящий по которым может замыкаться на эфферентные волокна блуждающего нерва, иннервирующего весь ЖКТ, включая поджелудочную железу. Афферентные волокна n. Vagus, получающие сигналы от верхних отделов желудочнокишечного тракта, чувствительны к трем основным стимулам: желудочному и дуоденальному расширению или сокращению; химическому составу полости; нейромедиаторам, выделяемым в ответ на поступление питательных веществ.

Ключевым узлом гипоталамического контроля энергетического баланса является дугообразное ядро, располагающееся в центре насыщения. Наиболее известными типами нейронов в данном ядре являются нейроны проопиомеланокортина и нейропептида Y/белка агути (АgPR). Рецепторы данных нейронов имеют ряд агонистов/антагонистов, определяющих чувство голода и насыщения, кроме того на них влияют вышеописанные гормоны – лептин, инсулин, грелин. Проопиомеланокортин проходит процессинг до различных пептидов, один из которых – меланокортин является основным продуктом, регулирующим прием пищи и гомеостаз. В настоящее время существует серия работ демонстрирующая огромную важность структуры рецептора к меланокортину – МС4, так 5% случаев тяжелого ожирения, начавшегося в раннем возрасте, связаны с гетерозиготной мутацией в данном рецепторе.

В латеральном гипоталамусе, где располагается центр голода, наиболее значимую роль играют 2 нейропептида – меланинконцентрирующий гормон и орексин, известный как гипокретин (Генри М., 2010).

 

Нервная булимия

Нервная булимия является относительно молодой нозологической формой: так первое медицинское описание данной патологии было сделано в начале ХХ века, а R.Casper в обзорном исследовании указывает, что временем появления данного заболевания следует считать 40-е годы прошлого столетия (Коркина М.В., 1974), (Casper R.C., 1986). Однако исторические источники указывают, что в древности к индуцированной рвоте прибегали жители Египта, Греции, Рима и ряда арабских стран. К примеру, в древнем Риме существовали вомитарии, которые люди посещали для того чтобы употребить рвотное средство, а древний философ Сенека писал: «Люди ели, чтобы вызвать рвоту, и вызывали рвоту, чтобы есть». (Скугаревский О.А., 2005).

Впервые термин НБ был введен G. Russel в 1979 г. для описания неблагоприятного злокачественного варианта нервной анорексии (Russell G., 1979). В настоящее время НА и НБ признаются различными нозологиями.

Во время длительного периода субклинических нарушений или в развернутой стадии НБ пациенты часто первично обращаются за помощью к врачам общей практики, в том числе по поводу возникающих соматических патологий. При этом следует признать, что у врачей общей практики отсутствует настороженность в отношении различных вариантов НПП, включая НБ (Скугаревский О.А., 2005).

 

Распространенность

Распространенность НБ в популяции среди женщин составляет от 1,1 до 4,2%, а заболеваемость 26,5 случаев в год на 100 000 населения (Скугаревский О.А., 2005).

Заболевание начинается в возрастном интервале 15–25 лет, что несколько позднее чем начало НА. Женщины в 8–10 раз чаще страдают данной патологией, чем мужчины (Евсегнеев Р.А., 2010). В последние годы отмечается неуклонный рост распространенности НПП, в частности НБ (Treasure I., 2013).

В настоящее время большое внимание уделяется субклиническим формам НПП. По данным Американской Психиатрической Ассоциации от 1994 года субклинические формы, распространенность которых в популяции колеблется от 4 до 16% и в 2–5 раз превышает распространенность основного синдрома, являются подводной частью айсберга. В американских работах указывается, что 10% девушек в возрасте до 13 лет сообщают о самовызывании рвоты с целью снизить массу тела, а в старших классах у 25–35 % девушек отмечались эпизоды переедания, чередующиеся с очистительным поведением (Treasure I., 2013). С психологической точки зрения у больных с легкими субклиническими формами имеются идеи, связанные с их весом, формой тела и стереотипом питания, доминирующего характера; у пациентов с выраженными манифестными формами данные идеи становятся сверхценными.