Проблемы промежуточные и/или вторичные

2016-01-26

755

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

12 3 Следующая ⇒

ГАОУ СПО НСО «НМК»

Сестринская история болезни

Выполнил студент: Шустов Никита Сергеевич

Курс: III

Группа: с 31(1)

Проверил(а) Таракчеева Наталья Николаевна

Новосибирск, 2015

ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения ГБУЗ НСО ГКБ №34

Дата поступления 27.03.2015

Отделение Второе хирургическое. палата 4

Ф.И.О.(пациента) АБС

Возраст: 54

Постоянное место жительства: Новосибирск

Телефон экстренной связи: Имеется

Кем направлен: Поликлиника по месту жительства

Клинический диагноз: хронический холецистит

Развитие настоящего заболевания: Больна в течении 1,5 лет. После того, как почувствовала боль в правом подреберье, боль прошла через несколько минут самостоятельно. После нескольких повторных приступов обратилась к врачу в поликлинику. Было предложено оперативное вмешательство. Но от операции в тот момент отказалась. Был проведен курс лечения спазмолитиками и препаратами желчных кислот.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т,д: Лекарственную аллергию отрицает.

Перенесенные заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции отрицает.

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра) Тошнота, боль в правом подреберье после приема жареной пищи, психоэмоциональный дискомфорт, прерывистый сон, снижение аппетита.______________________________

ПОТРЕБНОСТИ	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Субъективные данные	Объективные данные
1. ДЫХАНИЕ
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения (замечания) сестры Функции органов дыхания не нарушены	Окраска кожных покровов и слизистых бледно-розовая Частота дыхания 16 в минуту Глубина дыхания достаточная Ритм дыхания правильный Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс____76 в мин.; ритмичный, аритмичный АД 120/80 мм рт. ст.	Не выявлена
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ	1. Тошнота 2. Лишний вес 3. Дефицит знаний о заболевании
Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает жареная курица Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения (замечания) сестры Испытывает тошноту после приема пищи. Излишний вес в связи с нарушением диеты.	Диета № 5 Рост 163см Вес 80кг Должный вес 60кг Суточное потребление Жидкости 1,5 литра Характер рвотных масс_ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула 1раз в сутки Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 1л Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения (замечания ) сестры функции органов выделения не нарушены	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________ _	Не выявлена
4.СОН	4. Прерывистый сон
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет Жесткий матрац Дополнения (замечания) сестры нарушение сна в связи с состоянием и из-за смены обстановки	Спит ночью - да нет Днем - да нет
5.ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ	Проблема не выявлена
Зуд - да нет Локализация_____________________________ ________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения (замечания) сестры Заботиться о своем внешнем виде и соблюдает все правила гигиены.	Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор нормальный Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) отсутствуют Слизистые оболочки: бледно - розовые Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная)
Субъективные данные	Объективные данные	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
6.ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры температура в пределах нормы	Температура тела 36.9	Потребность удовлетворена полностью
7.БЕЗОПАСНОСТЬ	5. Слабая боль в правом подреберье
Факторы риска: Аллергия отрицает Курение нет Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие__ ________ Отношение к болезни адекватное Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации да ( о заболевании) Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) незначительная в правом подреберье Что дает облегчение______________________ _______ Дополнения (замечания) сестры способность сохранять безопасность снижена	Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет Эмоциональное состояние тревожное в связи с предстоящей операцией
8.ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно - да нет Передвигается с помощью_________________ ________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания Сестры снижение общей активности из-за дискомфорта в правом подреберье	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специаль-ное)	Не выявлена
Субъективные данные	Объективные данные	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
9.ОБЩЕНИЕ
Семейное Положение замужем____________________ ________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи друзья Трудности при общении нет Дополнения (замечания) сестры идет на контакт, выполняет действия по просьбе	Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память нормальная Зрение (нормальное, нарушено) ____ Слух (нормальный, снижен) ____	6. Дефицит общения, психоэмоциональный дискомфорт
10.ОТДЫХ И ТРУД	7. Снижение трудоспособности в связи с болезнью
Досуг отсутствует Трудоспособность - да нет Дополнения (замечания ) сестры Трудоспособность снижена из-за болей в правом подреберье, нарушение режима труда и отдыха	Изменение окружающей среды и привычной деятельности. Изменение состояния независимости.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Настоящие проблемы пациента:

1.1.Приоритетная (ые) Боль в правом подреберье

Проблемы промежуточные и/или вторичные

Тошнота_____________________________

Психоэмоциональное напряжение___________

Нарушение режима труда и отдыха___________

Дефицит знаний о заболевании________________

Нарушение сная______________________________

2016-01-26

755

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

12 3 Следующая ⇒

Обсуждение в статье: Проблемы промежуточные и/или вторичные

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓