Закрытая травма живота

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) клинически проявляется болью в месте ушиба, наличием припухлости и гематомы. Диагностическая трудность состоит в том, что гематома, а также сотрясение внутренних органов могут симулировать клинику их повреждения - боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и даже положительные симптомы раздражения брюшины. Немаловажной является эмоциональная окраска травмы. В этом случае для уточнения диагноза показана лапароскопия. Лечение ушиба передней брюшной стенки консервативное: холод на живот в начале, обезболивание, с 3-го дня физиопроцедуры для рассасывания гематомы.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.

Клиника. Все клинические симптомы при травме внутренних органов живота обусловлены самим повреждением, кровотечением, раздражением брюшины, а по прошествии нескольких часов - начинающейся клиникой перитонита. При разрыве полого органа возникает раздражение брюшины, инфицирование брюшной полости и перитонит. При разрыве паренхиматозного органа преобладает внутреннее кровотечение, а перитонит присоединяется со вторых-третьих суток.

Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерна клиническая картина "острого живота": 1) появляются сильные боли по всему животу, более выраженные в области повреждённого органа, 2) напряжение мышц передней брюшной стенки, доскообразный живот, 3) положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга - усиление боли при резком отнятии прижатой к животу руки).

Общее состояние больного обычно тяжёлое, часто развивается картина травматического шока. При повреждении полого органа в брюшную полость поступает свободный воздух, который скапливается под диафрагмой: исчезает печёночная тупость при перкуссии, на обзорной рентгенограмме живота - свободный газ в брюшной полости в виде просветления под куполом диафрагмы. При паренхиматозном кровотечении наблюдается картина острой кровопотери. Кровь скапливается в отлогих местах живота, обусловливая притупление при перкуссии и раздражение брюшины - положительный симптом "ваньки-встаньки" - больной стремиться занять полу сидячее положение или лежит с приведёнными к животу ногами.

При развитии перитонита боль усиливается и растекается по животу. Пульс становится частым, давление понижается. Живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительны. Вследствие пареза кишечника появляется вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, рвота застойным содержимым, газы и стул не отходят, при аускультации живота перистальтика не выслушивается или ослаблена, иногда можно выявить плеск жидкости. На рентгенограмме визуализируются вздутые петли кишки, содержащие газ и жидкость с границей раздела в виде "уровней".

Для диагностики повреждения внутренних органов, внутреннего кровотечения и перитонита наиболее эффективна лапароскопия.

Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. При сильном болевом синдроме допустимо введение анальгина. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей.

Лечение - экстренное оперативное вмешательство. Оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Сразу же следует выполнить остановку кровотечения, если оно сильное и явное. Затем следует провести полную и методичную ревизию брюшной полости. При подозрении на внебрюшинный разрыв мезоперитонеальных органов, которое должно возникать при наличии в забрюшинном пространстве гематомы или газа, следует обязательно мобилизовать эти органы по их латеральному, лишенному сосудов краю и осмотреть их заднюю поверхность. Также при подозрении на повреждение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку и осмотреть железу. Все выявленные источники кровотечения следует ликвидировать, повреждения - восстановить наложением швов. Иногда возникают показания к удалению органа или его части. Следует удалять селезенку и желчный пузырь при любом их повреждении, хвост поджелудочной железы при полном отрыве. При наличии множественных повреждений на ограниченном участке тонкой кишки и при отрыве петель ее от брыжейки с развитием некроза следует выполнить ее резекцию. Если в бассейне перевязанной артерии наблюдается изменение окраски органа, прекращение пульсации мелких сосудов и перистальтики, следует выполнить превентивное удаление части ишемизированного органа. Затем, следует полностью удалить из брюшной полости кровь со свертками и содержимое полых органов. Целесообразно промыть брюшную полость изотоническим раствором хлористого натрия. При разрыве полого органа с выраженной контаминацией брюшины и при длительности гемоперитонеума более суток показано дренирование брюшной полости перчаточной резиной. Если имеются сомнения в надежности гемостаза, к месту кровотечения следует подвести дренажную трубку. При начинающемся или развившемся перитоните (паретичная, раздутая, отечная кишка, налеты фибрина на брюшине) показана проксимальная или тотальная интубация кишечника.

Операция и ранний послеоперационный период проводятся на фоне противошоковых мероприятий. Выполняется восполнение ОЦК, устранение ацидоза и водно-электролитных нарушений, обезболивание. Рационально применение продленной перидуральной анестезии. Обязательно необходимо назначение антибактериальных препаратов. С 3-4 суток, при появлении первых перистальтических шумов, выполняют стимуляцию моторики кишки (прозерин, убретид, гипертоническая клизма). После восстановления кишечного пассажа назначают и постепенно расширяют энтеральное питье и питание.