КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Методическое пособие
по оформлению академической истории болезни
хирургического больного для студентов 3-го курса
Авторы:
проф. В.М. Бенсман
доц. В.П. Элозо
Краснодар 2000
Предисловие
История болезни - творческий труд студентов, основанный на определенном запасе теоретических и практических знаний, без которых нельзя грамотно оформить этот важнейший медицинский документ.
Одним из основных условий для правильного написания истории болезни является хорошее знание студентом деонтологии для установления контакта с больным.
Сведения, собранные в истории болезни, позволяют не только поставить правильный диагноз и проводить соответствующее лечение, но нередко являются основой для решения экспертных или юридических вопросов.
При обследовании больного необходимо вырабатывать у себя доброжелательность, наблюдательность, умение правильно интерпретировать и анализировать полученную у больного информацию.
Следует помнить, что у постели больного с историей болезни в руках формируется будущий врач.
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Профессия, место работы.
5. Место постоянного жительства,
6. Семейное положение.
7. Время поступления в клинику.
8. Время курации.
II. Жалобы на момент обследования больного куратором
а) основные жалобы, обусловленные местным проявлением заболевания (наличие боли, появление припухлости, уменьшение объема движений в суставе, нарушение походки, изменение цвета кожных покровов, наличие незаживающей язвы, образование свища с гнойными или иными выделениями и т.д.);
б) основные жалобы общего характера, как следствие основного заболевания (повышение температуры, озноб, тошнота, рвота, потеря аппетита, слабость, похудание, понос, запоры, неотхождение газов, нарушение мочеиспускания и т.д.).
III. Анамнез данного заболевания
1. Подробное изложение начала и развития заболевания, характер и результаты проводимого лечения до дня обследования куратором. Год, время года, месяц, дата заболевания, если острое начало - дата и час заболевания. Первые проявления болезни, что больной предпринимал для лечения и как протекало заболевание до обращения за медицинской помощью. Куда и когда больной обратился за медицинской помощью, что было сделано для диагностики заболевания, какое проводилось лечение и его эффективность. Если заболевание протекало длительно - несколько дней, недель, месяцев, то динамика течения этого заболевания с изменением местных и общих проявлений. Протекало ли заболевание с неуклонным ухудшением или бывали периоды улучшения, с чем это связано - с характером приема пищи, физической нагрузкой, временем года и т.д.
2. Выявить анамнестически основные симптомы заболевания: боль, озноб, тошнота, рвота, потеря аппетита, похудание, запоры, поносы, наличие язв, гнойников, свищей, появление припухлости и ее рост, хромота и т.д. Опросить относительно патологических выделений из естественных отверстий: крови, слизи, гноя. Выяснить характер выделений и свищей: гноя, желчи, кала, не раздражает ли отделяемое кожу вокруг раны, свища.
3. Каким путем больной поступил в клинику (направление из поликлиники, доставлен "скорой помощью" или санитарной авиацией, без направлений).
IV. Общий анамнез
Выяснение жалоб больного на функцию отдельных систем и органов, кроме той системы, с заболеванием которой больной поступил в клинику:
а) жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: наличие болей в области сердца, их характер, иррадиация, сердцебиение, одышка в покое и при физической нагрузке и др.;
б) жалобы со стороны дыхательной системы: боли в грудной клетке, одышка, кашель и его характер, наличие мокроты, ее количество и характер;
в) жалобы со стороны пищеварительной системы: жажда, сухость во рту, боли в животе, их зависимость от приема пищи, состояние аппетита, наличие изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, поноса, неудержание кала и газов, зуд и боль в заднем проходе. При наличии тех или иных жалоб дать их подробную детализацию;
г) жалобы со стороны мочевыделительной системы: наличие болей в животе, поясничной области, их иррадиация: дизурические явления (учащенное мочеиспускание, болезненное, затрудненное, частота мочеиспускания в ночное и дневное время и др.);
д) жалобы со стороны нервной системы: наличие параличей, бессонницы, раздражительности или подавленности настроения;
е) жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата: наличие дефекта походки, нарушение движения в суставах, боли в суставах и спине, деформаций конечности, нарушения осанки,
Если больной не предъявляет жалоб при опросе по системам, то в истории болезни необходимо перечислить вопросы, которые задавались больному.
V. Анамнез жизни
Анамнез жизни отражает:
1. Физическое и умственное развитие в детстве и юношестве; если имеется заболевание, связанное с врожденной патологией, то в анамнезе детализируется течение беременности и патологии, начиная с момента рождения.
2. Перенесенные заболевания в детстве и последующей жизни.
3. Наличие в прошлом травм и операций, если да, то когда, какие и их последствия.
4. Наследственность. В зависимости от характера заболевания собираются сведения о наследственности (1-2 поколения).
5. Непереносимость медикаментов с подробным описанием, какое лекарство больной не переносит, его дозы и характер проявлений побочных реакций.
6. Акушерско-гинекологический анамнез с указанием количества беременностей, родов, абортов и их последствий. Характеристика менструального цикла.
7. Сведения о переливании крови больному в прошлом. Последствия гемотрансфузий.
8. Профессиональный анамнез с акцентированием на профессиональной вредности.
9. Социально-бытовые факты, которые могли повлиять на основное и сопутствующее заболевания.
10. Вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение).
VI. Данные объективного исследования
А. Общие данные
1. Краткая оценка состояния больного (удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое). Выражение лица, как вступает в контакт. Положение больного: активное, пассивное или вынужденное, чем оно проявляется (как он лежит, имеются ли нарушения позы или походки).
2. Сознание больного (ясное, спутанное, отсутствует).
3. Рост, упитанность, телосложение. Соответствие внешнего вида возрасту больного. Определение индекса Пинье.
4. Температура тела больного в день осмотра.
Б. Кожный и слизистый покровы, подкожная клетчатка
1. Цвет, влажность кожи и слизистой оболочки, наличие сыпи, распределение волосистости.
2. Наличие рубцов на коже, их локализация, размер, форма, цвет, консистенция, болезненность, подвижность по отношению к подлежащим тканям. Признаки атрофии и гипертрофии рубца.
3. Степень выраженности подкожной клетчатки, неравномерность ее распределения, тургор кожи.
В. Лимфатическая система
1. Перечислить все лимфатические узлы, доступные пальпации на голове, шее, верхних и нижних конечностях.
2. Если лимфоузлы пальпируются, то охарактеризовать их локализацию, размеры, форму, поверхность, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с подлежащими и окружающими тканями, в т.ч. и с кожей.
Г. Периферические сосуды
1. Перечислить все крупные артерии, доступные осмотру и пальпации у человека.
2. Охарактеризовать степень эластичности стенок артерии, характер пульса.
3. Перечисли основные поверхностью вены на нижних и верхних конечностях, доступные осмотру и пальпации.
4. Охарактеризовать сосудистый рисунок поверхностных вен. Определить состояние венозной стенки, наличие уплотнений, болезненности, спаянности с подлежащими тканями, цвет кожных покровов над венами, участки с избыточным отложением пигмента, форму варикозных узлов.
5. Определить, имеется ли болезненность по ходу глубоких вен конечностей. Проверить симптом Тренделенбурга и маршевую пробу (Дельбе-Пертеса) у больных с нарушением венозного оттока нижних конечностей.
Д. Мышечная система
1. Степень развития мускулатуры при осмотре и пальпации.
2. Наличии атрофии мышц при осмотре. Если имеется атрофия, то сравнить результаты измерения окружности конечностей (методику измерения см. в разделе "Исследование костной системы”).
3. Определение мышечной силы кисти, предплечья, плеча, бедра, голени, стопы.
Е. Костная система и суставы
1. Исследование черепа и лица. Симметричность, наличие деформации, болезненности при пальпации.
2. Исследование грудной клетки:
а) форма грудной клетки: коническая, цилиндрическая, эмфизематозная, воронкообразная, килевидная (куриная). Наличие деформаций грудной клетки (ассиметрии, горба);
б) результаты пальпации грудной клетки (ребер, грудины, ключицы, лопаток).
3. Исследование позвоночника:
а) выраженность физиологических изгибов в шейном, грудном и поясничном отделах, наличие патологических искривлений (усиленный кифоз, сколиоз, гипорлордоз);
б) пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков; в) осевая нагрузка на позвоночник;
г) определение объема движений в шейном и поясничном отделах позвоночника, наличие болей при движениях.
4. Исследование таза :
а) деформация таза ;
б) пальпация костей таза (лонной, седалищной, крыльев подвздошной кости, крестца и копчика);
в) определение болезненности при боковом сжатии костей таза и сжатии в переднезаднем направлении (сагитальная и фронтальная нагрузка).
5. Исследование верхних и нижних конечностей:
а) осмотр для определения грубых изменений формы и длины конечностей, наличие культей, отсутствие пальцев или сегмента конечности с указанием уровня, наличие деформаций (описать каких), контрактур анкилозов суставов, ассиметрия длины конечности, за счет какого отдела она укорочена, имеется ли хромота, описать ее характер:
- измерение длины конечностей:
| Абсолютная длина
| Относительная длина
| | Плечо - от большого бугра плечевой кости до наружного надмыщелка плеча (справа, слева).
Предплечье - от локтевого отростка до шиловидного отростка. локтевой кости (справа, слева).
Бедро - от большого вертела до наружного над мы щелка бедра (справа, слева).
Голень - от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки (справа, слева).
| Верхняя конечность - от акромиального отростка лопатки до кончика 3-го пальца (справа, слева).
Нижняя конечность - от передней верхней кости до внутренней лодыжки (справа, слева).
|
- определение объема конечности с целью выявления атрофии мышц. Измерение производится в зонах наибольшей толщины мышц плеча - в средней трети, предплечье, бедро, голень - в верхней трети).
Измерение окружности конечностей в сантиметрах:
| Конечность
| справа
| слева
| | Верхняя: плечо в средней трети
предплечье в верхней трети
Нижняя: бедро в верхней трети
голень в верхней трети
|
|
| При определении объема конечности при опухоли, отеке, тромбофлебите измерение производится в области наиболее выраженного утолщения. Пальпаторно определяется консистенция мягких тканей.
При наличии деформаций описать их форму, консистенцию, и возможность их ручной коррекции.
6. Исследование суставов:
а) конфигурация суставов: контуры суставов сохранены или сглажены; - состояние кожных покровов и тканей над суставом (окраска, местная температура, болезненность при пальпации и ее локализация). При наличии припухлости пальпаторно определяется ее консистенция, производится сравнительное измерение окружности суставов;
б) наличие или отсутствие симптома баллотирования надколенника, контрактур или деформаций суставов (при их наличии дается подробное описание);
в) оценивается объем движений в суставах (пассивные, активные). Измерение активных движений в суставах конечностей (отсчет ведется в градусах от 0).
| Наименование сустава
| Исходное положение
| справа
| слева
| | Плечевой
1. Сгибание (поднятие руки вперед)
2. Разгибание (движение руки назад)
3. Отведение
4. Ротация (поворот плеча вокруг продольной оси): а) кнаружи; б) внутрь
Локтевой
1. Сгибание
2. Разгибание
3. Супинация
4. Пронация
Лучезапястный
1. Сгибание (в ладонную сторону)
2. Разгибание (в тыльную сторону)
3. Отклонение в лучевую сторону
4. Отклонение в локтевую сторону
Пальцы кисти
1.Сочетанное сгибание пальцев кисти (до полного или неполного захвата кисти)
Тазобедренный
1. Сгибание
2. Разгибание
3. Приведение
4. Отведение
5. Ротация (поворот вокруг продольной оси): а) кнаружи, б) кнутри
Коленный
1. Сгибание
2. Разгибание
Голеностопный
1. Сгибание
2. Разгибание
3. Супинация
4. Пронация
|
Рука опущена вдоль туловища.
Рука опущена вдоль туловища.
Рука опущена вдоль туловища
Предплечье согнуто под углом 90, плечо отведено под углом 45.
Рука протянута вперед. Предплечье в положении супинации. Плечо приведено к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90, пальцы прямые, кисть в среднем положении между супинацией и пронацией.
Рука вытянута вперед, пальцы прямые, предплечье и кисть в положении пронации.
Все пальцы выпрямлены (разогнуты).
Больной лежит на спине с выпрямленными и приведенными друг к другу ногами. Амплитуду сгибания в суставе определяют при одновременном сгибании в коленном и тазобедренном суставах
Больной лежит на животе с выпрямленными и приведенными друг к другу ногами. При определении объема разгибания нога в коленном суставе не сгибается.
Больной лежит на спине, ноги выпрямлены и приведены друг к другу. При приведении нога слегка сгибается в тазобедренном суставе и перекрещивается с другой ногой.
Больной лежит на спине, ноги выпрямлены и приведены друг к другу.
Больной лежит на спине нога согнута под углом 90 в коленном и тазобедренном суставах.
Больной лежит на животе с выпрямленными ногами.
Больной лежит на спине, угол между голенью и стопой равен 90.
|
|
| Измерение движений в суставах конечностей проводится у каждого больного, если нет противопоказаний. Виды нарушений движений в суставах: анкилоз (полная неподвижность), контрактура (ограничение подвижности в суставе) подробно описываются. Если нарушены активные движения, описывается, кроме того, объем пассивных движение,
|
|
Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓
|
|
|
Популярное:
©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (279)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...
Система поиска информации
Мобильная версия сайта
Удобная навигация
Нет шокирующей рекламы
|
2016-09-16
279
Обсуждений (0)