Данные объективного исследования больного

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрав России)

Кафедра факультетской терапии

 

 

Зав.кафедрой: Болдуева С.А.

Преподаватель: Быкова.Е.Г

 

 

История болезни

Больной: Морозов Владимир Викторович, 61 лет.

Диагноз основной: ГБ III стадия. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).

ИБС,Стенокардия напряжения II ф.к.

Артериальная гипертензия II степени.

Осложнения:ХСН II ФК, I стадия.

Гипертонический криз 01.09.16.

Сопутствующий:СД 2 типа

Атеросклероз артерий нижних конечностей.

 

 

Куратор: студентка 4 курса 451 группы

Лечебного факультета.

Дадашова Лейла Адиловна.

Начало курации: 01.09.16.

Окончание курации: 08.09.16.

Санкт-Петербург

Паспортная часть

ФИО: Морозов Владимир Викторович

Пол: муж.

Год и месяц рождения: 1955(61 лет)

Профессия, место работы: Пожарно-спасательный отряд.

Место жительства: Россия.Санкт-Петербург.

Жалобы

На момент поступления в стационар жалобы на периодическое, стойкое повышение артериального давления до 200/90 мм.рт.ст, в связи с этим,слабость, снижение толерантности к физической нагрузке,головокружения.На протяжении последних 5 лет отмечает появление болевого синдрома в грудной клетке.Боли локализируется в области сердца,за грудиной,давящего и сжимающего характера ,с иррадиацией в левое плечо, возникающее на фоне физической нагрузки и стресса, продолжающиеся не более 15 минут. Боли прекращаются в покое. Пациент также отмечает у себя бессонницу и чувство страха.Также пациент жалуется на боли в области икроножных мыщц на фоне длительной ходьбы(1000 метров) и при повышенной физической нагрузки.

 

На момент курации: жалоб нет.

Опрос по системам органам

1.Сердечно-сосудистая система: повышение АД 200/90.

2. Дыхательная система: жалобы отсутствуют со слов пациента.

3. Система пищеварения: изжога.

4. Нервная система: бессонница, чувство страха.

Анамнез данного заболевания

Пациент поступил в экстренном порядке порядке для обследования и лечения.

Повышенное АД 200/90 мм.рт.ст впервые было обнаружено в 36 лет на профилактическом осмотре на работе. С 1992 года отмечает нарастание уровня давления с 160/90 мм.рт.ст. до 220/100 мм.рт.ст. Максимально АД повышалось до 220/100 мм.рт.ст . Увеличение частоты кризов к настоящему времени 1 раз в 2 недели. По данному поводу,с 2000 года,получал постоянную гипотензивную терапию. Пациент не помнит названия препаратов. С 2014 до настоящего времени принимает “Конкор” 10 мг,“Диротон” 10 мг 1 раз в сутки , “Лозап плюс” 1 табл в день.В последний год отмечает прекращение эффекта от этих лекарственных препаратов, но прием их не прекратил.

Последние 5 лет отмечает появление болевого синдрома в левой половине грудной клетки. Боли локализируется в области сердца,за грудиной,давящего и сжимающего характера ,с иррадиацией в левое плечо, возникающее на фоне физической нагрузки и эмоциональном перенапряжении, продолжающиеся не более 15 минут. Боли купировались после отдыха. Пациент также отмечает у себя бессонницу и чувство страха.Также имеются боли в области икроножных мыщц на фоне длительной ходьбы(1000 метров) и при повышенной физической нагрузке.

Сахарный диабет 2 типа с 2000 года.Инсулинопотребный.2 раза в день инъекции инсулина.

31.08.16 самостоятельно пытался купировать Гипертонический криз приемом “Капотена” 25 мг. 01.09.16 вызвана бригада скорой помощи, где зафиксировано АД 200/100 мм.рт.ст по данному поводу рекомендована госпитализация. Поступил на терапевтическое отделение в городскую многопрофильную больницу №2 .01.09.2016 г.

Анамнез жизни

Родился в городе Санкт-Петербург в декабре 1955 года.С 1971 работал в пожарно-спасательном отряде.

Жилищные условия: условия удовлетворительные, режим питания-3 раза в день, прогулки на улице регулярные.

 

Перенесенные заболевания,травмы и операции:Операция по удалению аденомы правой половины носа в феврале 2015 года.

Привычные интоксикации: на данный момент не курит,но курил на работе 3-4 сигареты в день.в течении 20 лет .употребление алкогольной продукции 1 раз в неделю,употребление наркотических средств отрицает.

 

Семейный анамнез: женат, 1 ребенок.

 

Наследственность:заболевания у родственников: мать страдает ГБ. И СД 2 типа

 

Аллергологический анамнез: Не отягощен.

 

Эпидемиологический анамнез:контакты с инфекционными больными, туберкулез, гепатит, ВИЧ, вен.заболевания, переливания крови отрицает. Не выезжал за пределы Лен. области за последние 6 месяцев.

Страховой анамнез: работает , пенсионер, инвалид 3 группы,требуется больничный лист с 01.12.2015

 

Данные объективного исследования больного

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Настроение хорошее. Телосложение правильное. Вес- 115 кг, рост-175 см, индекс массы тела- 33 кг/м2 (ожирение 1 степени) Тип конституции гиперстеник.

 

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы видимых слизистых обычного цвета и влажности, подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Высыпаний нет. Зуда нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Склеры обычного цвета. Пастозность на ногах.

 

Лимфатические узлы:Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы ( экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отсутствуют.

 

Опорно-двигательный аппарат:Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус и сила сохранена на нормальном уровне. Суставы подвижны, не деформированы, припухлости, болезненности и ограничения фукции нет.

 

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Частота дыхания –20 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания –брюшной.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена, голосовое дрожание не изменено, проводится с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетке.

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках коробочным оттенком звук.

Топографическая перкуссия

 

Верхние границы	Правое (см.).	Левое (см.).
Высота стояния верхушек	4,5	4,5
Ширина полей Кренига	6,0	6,0

Топография нижних границ легких

 

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
L. parasternalis	VI м/р	–
L. medioclavicularis	VI м/р	–
L. axillaris anter	VII м/р	VII м/р
L. axillaris med	VIII м/р	IX м/р
L. axillaris poster	IX м/р	IX м/р
L. scapularis	X м/р	X м/р
L. paravertebralis	Остистый отросток XI гр.позвонка

Подвижность легочного края

 

Опознавательная линия	Правое легкое	Левое легкое
Среднеаксиллярная	6 см	6 см

Аускультация легких:

- дыхание везикулярное

- побочных дыхательных шумов нет

- бронхофония не изменена