Церебральная ангиография

Рентгенологические методы диагностики кровотечения

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений, сопровождающихся внутренним кровотечением, является наиболее распространенным и достоверным инструментальным методом исследования. Экстренное рентгенологическое исследование при острых заболеваниях и тяжелых травматических повреждениях должно быть щадящим для больного и проведено в возможно более короткие сроки с максимальной эффективностью. Специальной подготовки больных, как правило, не проводится. Выбор объема и методики рентгенологического исследования должен быть индивидуальным в зависимости от общего состояния больного (пострадавшего). Рентгенологическое исследование такого рода больных состоит из обзорного полипозиционного исследования черепа, органов грудной клетки и брюшной полости и применяющихся по показаниям специальных контрастных методов (если позволяет состояние больного).

Рентгенография черепа

При травмах черепа и головного мозга первым и общедоступным рентгенологическим методом является краниография. Краниография позволяет достоверно установить перелом черепа и дать его полную характеристику: протяженность, особенности смещения отломков, отношение к сосудистым бороздам, воздухоносным полостям, проекции венозных синусов. По видимым на рентгенограммах смещению шишковидной железы, прохождению трещин по сосудистым бороздам можно косвенно судить, при сопоставлении с клиническими проявлениями, о наличии интракраниальных гематом.

Следует отметить, что при рентгенографии черепа у этой категории пострадавших необходимо руководствоваться не столько получением снимка в том или ином положении, сколько возможностью применить положение больного к тому или иному снимку. Здесь приходится манипулировать в основном кассетой, рентгеновской трубкой, а не перекладыванием пациента.

Церебральная ангиография

Наиболее ценным и информативным методом выявления внутричерепного кровотечения является контрастное исследование сосудов головного мозга. Церебральная ангиография позволяет диагностировать интракраниальные гематомы, ушибы мозга, вентрикулярные кровоизлияния, острую гидроцефалию, дислокацию мозга и ее уровень.

В специализированных нейрохирургических отделениях ангиографическое исследование производят при помощи сложных аппаратов, позволяющих получать рентгенологическое изображение сосудов во многих сериях и различных фазах кровотока. Однако вполне удовлетворительную в практических целях несерийную ангиограмму можно получить в любом лечебном учреждении, имеющем стационарный рентгеновский аппарат. Одиночные снимки производят с экспозицией в 2,5 с при фокусном расстоянии в 100 см, напряжении 90 кВ и силе тока 50 мА.

Показаниями к каротидной ангиографии являются:

· атипичная клиническая картина внутричерепного кровоизлияния, особенно у больных, находящихся в коматозном состоянии;

· длительное, более 2-3 суток, не ликвидирующееся коматозное состояние, которое сопровождается ненарастающими или незначительно нарастающими симптомами выпадения;

· четкая, медленно нарастающая клиническая картина внутричерепной гематомы;

· стойкие, нарастающие головные боли, сопровождающиеся вялостью, легкими проявлениями афазии, легкими расстройствами ориентации и другими нерезко выраженными нарушениями психики.

Противопоказанием для ангиографического исследования с целью диагностики интракраниальных гематом следует считать бурно нарастающую клиническую картину внутричерепной гематомы, когда промедление с операцией отрицательно сказывается на состоянии больного; грубые центральные расстройства дыхания и кровообращения, сопровождающиеся резким тахипноэ либо остановкой спонтанного дыхания, с выраженной тахиаритмией.

Для каротидной артериографии, как и вообще для ангиографии, используют водорастворимые трииодированные соединения бензойной кислоты. В нашей стране наибольшее рапространение нашли верографин, гипак, урографин, уротраст в 60-85% растворе.

Техника исследования. Больного укладывают на спину с небольшим валиком под плечами. Голова повернута в сторону. Кпереди от кивательной мышцы на уровне нижнего края щитовидного хряща находят место наиболее отчетливой пульсации сонной артерии. После местной анестезии кожи пунктируют сонную артерию и вводят в просвет ее 15-20 мл контрастного раствора.

В нашей клинике энцефалоангиографию производят только методом селективной каротидной ангиографии.

Методика исследования. Больной лежит на спине с несколько отведенной ногой. После обычной подготовки операционного поля на уровне паховой складки или на 1-2 см ниже ее в месте наиболее четкой пульсации бедренной артерии производят местную анестезию 2% раствором новокаина. Кожу в проекции артерии прокалывают остроконечным скальпелем, пунктируют артерию и катетеризируют ее по методике Сельдиигера. Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под контролем рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим усилителем, удаляют проводник и вводят катетер в левую общую сонную артерию или плечеголовной ствол. Для контрастирования сонной артерии и ее ветвей вводят по катетеру 15-20 мл 50% раствора уротраста.

Ангиографию производят на стороне предполагаемой гематомы. При субдуральной гематоме в левой височно-теменной области левосторонняя каротидная ангиограмма в переднезадней проекции выявляется дугообразное смещение передней мозговой артерии вправо от средней линиии черепа, корковые ветви средней мозговой артерии в теменно-височной области оттеснены от внутренней костной пластинки свода черепа, между сводом черепа и мозгом - бессосудистая зона.

При эпидуральной гематоме сагиттальной области определяется бессосудистое пространство в парасагиттальной и сагиттальной области.

Внутримозговая гематома височной локализации на цереброангиограмме предполагаемой стороны поражения в передне-задней проекции выявляется смещением средней мозговой артерии кверху и латерально.

При внутримозговой гематоме, например левой лобной доли, на левосторонней цереброангиограмме в переднезадней проекции, определяется дугообразное смещение передней мозговой артерии вправо от средней линии черепа, средняя мозговая артерия дугообразно опущена, передняя и средняя мозговые артерии образуют фигуру "чаши".