Рентгенография органов брюшной полости

При кровотечениях, возникающих из органов пищеварения, рентгенологическое исследование, проводимое в неотложном порядке, часто является основным способом обнаружения источника кровотечения, в ряде случаев удается выявить симптомы продолжающегося кровотечения. Одной из задач неотложного рентгенологического исследования является определение морфологических и функциональных изменений желудочно-кишечного тракта при наличии продолжающегося профузного кровотечения [Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977]. В комплексе с клиническими проявлениями эти вторичные нарушения должны учитываться при характеристике тяжести кровопотери и определении лечебной тактики.

Рентгенологическое исследование больных с желудочно-кишечными кровотечениями всегда начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении больного на трахоскопе. С помощью обзорной рентгенографии брюшной полости определяют размеры (увеличение) тени печени и селезенки, наличие различных патологических тенеобразований. Присутствие большого количества газа в просвете тонкой и толстой кишок является характерным признаком продолжающегося кровотечения и в совокупности с клиническими данными указывает на тяжесть кровопотери. Основным методом исследования является контрастирование пищеварительного тракта с помощью взвеси бария.

Массивные продолжающиеся кровотечения в большинстве случаев обусловливают снижение тонуса органов желудочно-кишечного тракта с ослаблением перистальтической и эвакуаторной функций. Кроме того, при рентгеноскопии в таких случаях отмечается, что складки слизистой оболочки становятся грубыми и извитыми.

Рентгенологически жидкая кровь в просвете желудка напоминает интермедиарный слой жидкости при гиперсекреции. При рентгенологическом исследовании желудка, наполненного жидкой кровью и сгустками, выявляется обволакивание сгустков бариевой взвесью. При полипозиционной рентгеноскопии сгустки могут проходить в процессе исследования в двенадцатиперстную кишку. При наличии крови в просвете двенадцатиперстной и тонкой кишок бариевая взвесь неравномерно, в виде отдельных глыбок, распространяется в просвете кишки.

Обследование больных с желудочно-кишечными кровотечениями, у которых на основании анамнестических данных и клинических признаков подозревают патологию в верхних отделах пищеварительного тракта, начинают с изучения состояния пищевода приемом одного - двух глотков бариевой взвеси. При этом пациент должен лежать на трахоскопе в I косом положении.

Кровотечение, возникающее из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что чаще всего обусловлено портальной гипертензией, является грозным осложнением цирроза печени. Основными рентгенологическими симптомами варикозного расширения вен пищевода считаются изменения рельефа слизистой оболочки в виде различных образований с неровностью контуров пищевода. Увеличение диаметра просвета пищевода наблюдается у преобладающего числа таких больных.

Существенную помощь в диагностике при обследовании больных с портальной гипертензией оказывает экстренная спленопортография, позволяющая выявить уровень блока портального кровообращения, а также варикозно расширенные вены пищевода. Показаниями к спленопортографии являются желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся спленомегалией неясного происхождения, возникшие у больных, перенесших в прошлом заболевания печени и селезенки; кровотечения при установленном диагнозе портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода для определения места блока в портальной системе.

Техника исследования. После пальпаторного и перкуторного определения границ и размеров селезенки производится чрезкожная пункция ее в XI межреберье по среднеподмышечной линии. В пульпу селезенки вводят 50-70 мл 50% раствора водорастворимого контрастного вещества. Рентгеновский снимок верхней половины живота делают через 1-1,5 мин после введения контраста.

Отечественными и зарубежными авторами установлено, что методом спленопортографии в 85-90% случаев можно получить ясное представление о наличии портальной гипертензии, характере нарушения портального кровообращения, развитии венозных коллатералей и варикозного расширения вен пищевода и желудка [Пациора М. Д., Новикова Э. 3., 1960].

Кровотечение является частым осложнением язвенной болезни желудка, источником его могут быть и острые, и хронические язвы. При неотложном рентгенологическом исследовании хронические язвы удается выявить в 80-90% случаев [Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977]. Это обусловлено тем, что в период кровотечения язвенная "ниша" не содержит сгустков. Рентгендиагностика в таких случаях базируется на прямых симптомах язвы - "ниши" и воспалительного вала. При проведении исследования преимущественно в горизонтальном положении больного создаются оптимальные условия для заполнения язвенной "ниши" бариевой взвесью, а при многоосевой рентгеноскопии в преобладающем большинстве случаев удается вывести "нишу" на контур и сделать ее краеобразующей.

Патологически перестроенный рельеф слизистой оболочки со скоплением контрастного вещества в местах изъязвления и "ниша" на контуре желудка являются основными рентгенологическими признаками кровоточащих, распадающихся и изъязвляющихся раков тела желудка и выходного отдела. Признаком опухоли кардинального отдела желудка, осложненной кровотечением, является выявление дефекта наполнения с плоской "нишей" в зоне распада опухоли.

Одной из причин желудочного кровотечения могут быть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые осложняются кровотечением в 25-30% случаев. Причиной кровотечения при этом могут быть эрозии, локализующиеся в дистальном отделе пищевода, инфаркты и некрозы выпавшей части желудка, пептический эзофагит. Величина грыжи не имеет существенного значения для возникновения кровотечения: оно может возникнуть и при небольших скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, и при большой фиксированной грыже с врожденным укорочением пищевода. Важное значение имеет наличие рефлюкс-эзофагита, возникающего у половины больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При неотложном рентгенологическом исследовании таких больных находят продолжительную задержку контрастного вещества в пищеводе с постоянным ретроградным забрасыванием содержимого желудка в пищевод.

Заболевания двенадцатиперстной кишки занимают второе место по частоте среди причин желудочно-кишечных кровотечений. Чаще всего источником острого кровотечения является хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, реже - опухоли и дивертикулы.

Неотложная рентгенодиагностика язвы двенадцатиперстной кишки, так же как и язвы желудка, основывается на поисках не только основного симптома язвенной болезни - "ниши", но и других признаков заболевания: воспалительного инфильтрата и деформации луковицы. В последние годы особое внимание уделяется распознаванию послелуковичных (постбульбарных) язв, так как при таких язвах одним из первых и частых симптомом является кровотечение. Источником кровотечения из двенадцатиперстной кишки могут быть также дивертикулы и опухоли, выявляющиеся характерной рентгенологической картиной.

Ирригоскопия

Неотложное рентгенологическое исследование больных с повторными кишечными кровотечениями неясной этиологии целесообразно начинать с экстренной ирригоскопии. Ирригоскопия и двойное контрастирование толстой кишки, сопоставление результатов такого исследования с клиническими проявлениями позволяют распознать вероятный источник кишечного кровотечения и его локализацию (опухоли, дивертикулез, неспецифический и гранулематозный колит, болезнь Крона толстой кишки). По мнению многих авторов, изучавших дивертикулез толстой кишки, это заболевание является самой частой причиной кишечных кровотечений. Кровотечения, обусловленные дивертикулезом, встречаются в 2,5 раза чаще, чем кровотечения при опухолях и воспалительных заболеваниях толстой кишки [Газетов В. М., Балаболкин М. И., 1977]. Чаще они возникают при генерализованной форме дивертикулеза, источник кровотечения локализуется пои этом, как правило, в проксимальном отделе толстой кишки. Рентгенологически при дивертикулезе выявляются округлые или грушевидной формы тени по обоим контурам кишки или на фоне рельефа слизистой оболочки. Иногда эти тени имеют шиповидную или грибовидную форму.