1. Общая часть
|
1.1.
|
Ф.И.О.
Застрахованного (ой)
|
|
1.2.
| Дата рождения
|
|
1.3.
| Адрес Застрахованного(ой)
|
|
1.4.
| Полис ДМС
|
|
1.5.
| Место работы
|
|
1.6.
|
Наименование ЛПУ
| НИИ кардиологии им. Алмазова
|
1.7.
| Структурное подразделение ЛПУ
| Отделение реабилитации № 1
|
1.8.
| Ф.И.О. врача,
специальность
|
|
1.9.
| № истории болезни
|
|
1.10.
| Дата поступления
| 09.10.08
|
1.11.
| Время поступления
| 12.45
|
1.12.
| Дата выписки
| -
|
1.13.
| Вид экспертизы
| Целевой
|
1.14.
| Повод целевой экспертизы
| ЭКМП
|
2.Пол:
| 3.Госпитализация:
| 4.Направлен(а):
| 5.Течение заболевания
|
Муж.
Жен.
| 3.1. экстренная
3.2. плановая
| 4.1.Врачом
4.2.Ср.мед. работником
4.3.Обратился самостоятельно
4.4.Скорая помощь
| 5.1.Острое
5.2.Хроническое
5.3.Обострение хронического
|
6.Диагноз
(код по МКБ-10)
|
6.1.Направившего учреждения
| 6.2.Клинический
| 6.3.Осложнения
| 6.4.Сопутствующие заболевания
|
О.живот
| Геморрагический васкулит
ИБС. Атеросклероз коронарных сосудов. АКШ 14.11.2007 год (3 сосуда),
Экссудативный рецидивирующий перикардит.
| ХСН. НК 2а
| Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Проктосигмоидит.
Хр. Гастрит. Хр. Бронхит. МКБ. Киста щитовидной железы.
|
7. Оперативное лечение
|
7.1. Проводилось
| 7.2.Название операции
| 7.3.На какой день пребывания проведено
| 7.4.Послеоперационные осложнения
|
НЕТ
|
|
|
|
8. Госпитализация
|
8.1.
Показана
| 8.2.
Обоснована
в данное
ЛПУ
| 8.3.
Обоснована
в данное отделение
| 8.4.
Необходимость
экстренной
госпитализации
| 8.5.
Своевременно
| 8.6.
Причины несвоевременной госпитализации
|
Да
| Да
| Да
| Да
| Нет
| 1.Позднее обращение Застрахованного
2. Отказ самого Застрахованного
3.Отказ родственников
4. Отсутствие мест в стационаре
5. Отсутствие транспорта
6. Невнимательность врача
7.Другие причины
|
9.Обследование
|
9.1.
Догоспитальное
| 9.2.
Своевременное
| 9.3.
Полное
| 9.4.
Обоснованное
| 9.5.
Причины неполного обследования
|
А. полное
Б. неполное
В. отсутствует
| Да
Нет
| Не оценить.
1-е сутки пребывания больного в стационаре
| Да
Нет
| А. В МУ не проводят необходимые виды обследования
Б. Отсутствие специалиста
В. Недостаточная оснащенность лаборатории
Г. Недостаточная оснащенность функционально-диагностической службы
Д. Недостаточная квалификация врача
Е. Тяжесть состояния Застрахованного
Ж. Перегруженность лаборатории
З. Другие причины
|
10.Консультативная помощь
|
10.1.
консультация назначена
| 10.2.
проведена
| 10.3.
своевременно
| 10.4.
показана дополнительная консультация
| 10.5.
причины несвоевременной или неполной консультации
|
Да
Нет
| Да
Нет
| Да
Нет
| Да
Нет
Профиль специалиста:
Ревматология, хирургия
| А. Отсутствие специалиста
Б. Не назначена консультация
В. Неявка консультанта
Г. Другие причины:
|
11.Диагностика
|
11.1.
диагноз установлен
| 11.2.
Указаны сопутствующие заболевания
| 11.3.
Причины неправильно установленного диагноза
|
своевременно
| полный
| Указаны осложнения
|
Да
Нет
| А. Особенность течения заболевания
Б. Невнимательность врача
В. Не полное обследование
Г. Не проведены консультации
Д. Отсутствие специалиста
Е. Другие причины:
|
Да
Нет
|
Да
Нет
|
Да
Нет
|
12.Лечение и уход
|
12.1.
Основного заболевания
| 12.2.
Сопутствующих заболеваний
| 12.3.
Причины неполного лечения
| 12.4.
качество ухода
| 12.5.
причины неудовлетворительного ухода
|
А. полное и своевременное
Б. полное, но несвоевременное
В. неполное
| А. полное и своевременное
Б. полное, но несвоевременное
В. неполное
| А. особенность течения заболевания
Б. ошибка в диагностике
В.неудовлетворительная организация лечебного процесса в отделении
Г. отсутствие необходимых медикаментов
Д. нарушение режима пациентом
Е. другие причины:
| А.удовлетворительное
Б.неудовлетворительное
| А.недостаточный штат обслуживающего персонала
Б.недостаточное оснащение предметами ухода
В.другие причины
|
13.Сроки пребывания в стационаре.
|
13.1.
в случае несвоевременного хирургического вмешательства указать причину
| 13.2.
причины длительного пребывания пациента в стационаре.
|
А. техническая
Б. выжидательная тактика
Г. наличие противопоказаний к оперативному вмешательству
Д. длительная подготовка к оперативному вмешательству
ожидание консультанта
Е. другие причины:
| А. особенность течения заболевания
Б. наличие сопутствующих заболеваний и осложнений
В. недостаточная оперативность в обследовании и назначении лечения
Г. другие причины:
|
14.Преемственность в лечении пациента
| 15.расхождение диагноза при поступлении, клинического и окончательного
|
Да
Нет
| Да
Нет
|
16.Планируемый результат
|
достигнут
| Не достигнут
|
Вопросы, поставленные перед экспертом:
1.Оценить качество проведенного лечения
2.Определить недостатки лечебно-диагностического процесса
3.Определить связь выявленных недостатков с исходом заболевания.
Экспертиза проводилась по копии истории болезни_________________
(наименование документа)
Анализ лечебно-диагностического процесса:
Информация неполная, больной в стационаре находится 1-е сутки. В анамнезе после операции АКШ (ноябрь 2007 года) с января 2008 года у больного наблюдаются признаки перикардита, субфебрилитет. Получал антибиотикотерапию, НПВП. С июня 2008 отмечается сыпь геморрагическая, везикулезная, сливная. С 03.10.08 добавились боли в животе, в связи с чем был госпитализирован в НИИ кардиологии. Рабочий диагноз: Геморрагический васкулит на фоне длительной лекарственной терапии. На 1 сутки поступления исключена острая хирургическая патология – о.кишечное кровотечение, обследован – клинический минимум, ЭКГ, ЭХОКГ, биохимические анализы крови, консультирован ревматологом. Терапия - преднизолон, симптоматическая терапия (по кардиологическому профилю). В плане ведения – исключение ревматологической патологии.
Заключение: Замечаний по ведению больного нет.
Рекомендуемая литература :
1.Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика: Учебное пособие. – СПб.: Прогресс-погода, 1997. – 320с.
1. Филатов В.Б., Коротких Р.В., Касимовский К.К. Мнение экспертов о путях оптимизации частной медицинской деятельности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - №1. – с. 48-51.
2. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение (Учебник для студентов, интернов, аспирантов, ординаторов). – СПб, 2000. – с.12-164.
3. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов / под. ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – 5-е издание, перераб. и дополненное. - Москва, 2009.