ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Д Н Е В Н И К

Производственной практики

ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

 

Студента ____________________________________________________________________

Группы _____________________________________________________________________

Место прохождения практики ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

время прохождения практики с «_______» __________________ 20 _____ г

по «_______» __________________ 20 _____ г

 

Общий руководитель практики __________________________________________________

 

Непосредственный руководитель ________________________________________________

Методический руководитель практики _____________________________________________________

 

 

ИНСТРУКТАЖ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ

 

 

 

 

 

Печать медицинской Подпись общего руководителя практики

Организации _______________________________

 

 

Подпись студента ______________________

Дневник по производственной практике

Дата	Содержание выполненных работ	Оценка	Подпись
Общая оценка		Подпись общего руководителя практики

 

Отчет о прохождении производственной практики

2.1. Отчёт о производственной практике в ___________________________ отделении

ФИО_________________________________________________________________________

 

Студент ___________________ группы, специальность_____________________________

 

Время прохождения производственной практики с______________ по_______________

 

Медицинская организация ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

ФИО старшей сестры отделения__________________________________________________

 

 

Перечень необходимых знаний и умений, содержание работы в отделении

Студент должен знать	Уровень усвоения
высокий	средний	низкий
- причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, проблемы пациента, организацию и методы оказания сестринской помощи при нарушениях здоровья; - пути введения лекарственных препаратов; - виды, формы и методы реабилитации; - правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения - готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам; - осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях; - консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств; - осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара; - осуществлять фармакотерапию по назначению врача; - проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента; - вести утвержденную медицинскую документацию

Практические умения

Виды работ	Участвовал (кол-во)	Выполнил (кол-во)	Наблюдал, присутст при выполнении
1. Участие в приеме пациентов.
2. Осуществление сестринского процесса (проведение первичной сестринской оценки пациента, интерпретация полученных данных, планирование сестринского ухода, итоговая оценка достигнутого).
3. Участие в проведении лечебных и диагностических процедур.
4. Проведение профилактических мероприятий.
5. Оформление документации (медицинская карта сестринского ухода)

 

 

Индивидуальное задание

Карта сестринского ухода за пациентом терапевтического профиля

Наименование медицинской организации

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________________

Постоянное место жительства_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия___________________________________________________

Место работы, профессия, должность_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Условия труда_________________________________________________________________

Телефон экстренной связи ______________________________________________________

Жилищные условия____________________________________________________________

Наличие вредных привычек_____________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов ______________________________________

_____________________________________________________________________________Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет _______________________________________________________________

прочие____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата и время осмотра__________________________________________________________

История болезни №________________Клинический диагноз: ________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

а) Медико-биологические:

1.__________________________2._________________________3.______________________ 4.___________________________5.__________________________6.____________________ 7.___________________________8___________________________ 9______________________

 

б) Психические:

1.___________________________2.__________________________3____________________

в) Социальные:

1.___________________________2___________________3____________________________

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ	ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Общее состояние:_____________ Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):___________ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):_______ _____________________________ Поведение (адекватное, неадекватное)_________________ Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):__________________________________________________ Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые): _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________	Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)__________________ ____________________________ Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)______________________________________________________________________________
ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры__ _____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых____________________ Частота дыхания______________ Глубина дыхания_____________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)___________ _____________________________ запах (да, нет) _______________   Грудная клетка участвует в акте дыхания: да; нет; _____________________________ Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание)___________________ ____________________________ Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение, _______________________________________________________________________________________   А/Д на обеих руках____________ _________________________________________________________ Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):________________ ____________________________________________________________
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ _________________________ Погрешности в диете (да, нет)__ __________________________________________________________ Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):________ __________________________________________________________   Дополнения/Замечания сестры _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Диета № _________________ ________________________ Рост____________________ Вес_____________________ Должный вес_____________ Суточное потребление жидкости________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) ________________________ Нарушение глотания (да, нет) _____________________ Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________________ _______________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_______ _____________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры _____________________________ __________________________________________________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________ Цистостома (да, нет)   Осмотр и пальпация с целью выявления отёков _____________ _______________________________________________________________________________________     с. Пастернацкого__________ ____________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Нервная система: поведение П (адекватное, неадекватное, активное, пассивное ___________ __________________________________________________________ 2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________________ 3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное и др.____ _______________________________________________________________________________________ 4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление др) _______________________________________________________________________________________ 5. Адаптация (к болезни, к родственникам, к окружающим)__ _________________________________________________________________________________________________________ Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________ Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)____ _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________   Спит ночью …………………….. Да Нет   Днем ……………………………. Да Нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ   Зуд (да, нет) Локализация____________________________________________________________________________ _____________________________ Заботится ли о своей внешности__ _______________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться _______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры ____________________________________________________________________________________________________________________	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ______________________ Пролежни___________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________ Слизистые оболочки __________ _____________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) __________________ ____________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры___ _______________________________________________________________________________________	Температура тела _______________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия_______________ Курение_________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________ ________________________ Отношение к болезни _________ ____________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства___________ _____________________________ Потребность в информации_____ _______________________________________________________________________________________ Боль__________________________________________________________________________________ Что дает облегчение___________ _______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры __ ____________________________________________________________________________________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие _________________________ _________________________   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью______ ____________________________________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры __ __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)__________________ __________________________________________________________ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Семейное положение_______ _________________________ Жилищные условия _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи_________ _____________________________ __________________________________________________________ Трудности при общении ______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________	Сознание ___________________ _______________________________________________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено)_ ____________________________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен)_____ ____________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ И ТРУД Досуг _______________________________________________________________________________________ Трудоспособность (сохранена, нет) _______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА