МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

С. ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR)

ВВЕДЕНИЕ

Не подлежит сомнению, что популярность группо­вой психотерапии, ее широкое применение в лечебной практике значительно опередили развитие знаний о происходящих в группе явлениях, механизмах, оказы­вающих терапевтическое воздействие на ее участни­ков. В истории отставание теории от практики не является редким явлением. Для удовлетворения су­ществующих практических и социальных потребностей довольно часто использовались различные лечебные методы, опирающиеся на довольно туманные теорети­ческие положения, которые оказывались с течением времени в свете новых научных данных иллюзорными либо всего лишь промежуточными.

Многочисленные клинические наблюдения, выска­зывания самих пациентов позволяют сделать, казалось бы, оптимистический вывод о лечебном действии пси­хотерапевтических групп. Сформулированные в виде утверждений или предположений, они находят отраже­ние во многих публикациях, перекочевывают из одного учебного пособия в другое, часто не получая одно­значного подтверждения в экспериментальных и кор­реляционных исследованиях. Отсутствие однозначного подтверждения в систематических научных исследова­ниях связано с трудностями как теоретического, так и методологического характера. Группа, ее временная динамика, изменяющаяся личность, подверженная групповым воздействиям, представляют сложный предмет для исследования.

I. Yalom (1980) считает, что механизмы действия
психотерапевтических групп и их лечебные возмож­
ности можно исследовать 3 способами: провести опрос
пациентов, прошедших курс групповой психотерапии;
3 Заказ № 1244 65

исследовать опыт и теоретические знания групповых психотерапевтов и, наконец, верифицировать в сис­тематических экспериментальных и корреляцион­ных исследованиях определенные теоретические гипо­тезы.

Ценность первого источника данных, т. е. высказы­ваний самих пациентов, ограничена несколькими существенными факторами. Они могут зависеть от слишком эмоционального отношения к психотерапевту или лечебному учреждению, от боязни выглядеть в неблагоприятном виде или от того, что, формулируя ответы, пациент использует понятия, отличающиеся от понятий, соответствующих исследовательским целям. Подобные ограничения отражаются и на заключениях психотерапевтов, пытающихся определить, какие фак­торы оказывают наибольшее влияние на изменения и улучшения состояния у пациентов. Более существен­ным, однако, является то, что в своей лечебной практи­ке психотерапевты руководствуются определенными теоретическими положениями для обоснования приме­няемых ими методов и выявления их эффективности. Определение переменных в терапевтической концеп­ции, признание a priori их важности затрудняет one-рационализацию и эмпирическую проверку данных переменных в рамках теоретической модели. Развитие процесса определения лечебных особенностей группы выявляет недостаточность взятых на вооружение теоретиками и исследователями концепций, созданных для выяснения сущности, целесообразности и резуль­татов воздействия в рамках диады пациент — психо­терапевт и не учитывающих группового контекста. Представляется необходимым выделение лечебных особенностей психотерапевтической группы, являю­щихся для нее уникальными и не зависящих от систе­мы понятий, определяющих точку зрения психотера­певта. Существование подобных особенностей подтвер­ждает тот факт, что психотерапевты, имеющие раз­личные теоретические установки и использующие при лечении различные процедуры и техники, тем не менее добиваются одинаковых результатов. Уточнение того, каким образом и благодаря каким факторам группа помогает пациенту и вызывает у него определенные изменения, могло бы облегчить групповому психотера­певту, независимо от «идеологических убеждений», планирование и использование оптимальных методов воздействия для достижения намеченных целей, поз-

волило бы ему избежать игнорирования важных для лечения явлений и групповых механизмов.

Существуют различные взгляды при ответе на воп­рос, кто главным образом лечит: группа как единое целое, психотерапевт или каждый участник группы. В работах, рассматривающих вопросы, что и как воз­действует в психотерапевтической группе, авторы в различной степени учитывают три упомянутых источ­ника данных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одними из первых попытку ответить на поставлен­ный выше вопрос предприняли R. Corsini и В. Rosen­berg (1955). Авторы проанализировали взгляды и сопоставили точки зрения различных исследователей. Из 300 статей на тему групповой психотерапии, поя­вившихся до 1950 г., они выделили 175 соответству­ющих понятий, а затем с помощью семантического и клинического анализа сгруппировали их, образовав 9 категорий. Выделенные таким образом лечебные механизмы психотерапевтической группы они попыта­лись рассмотреть применительно к трем основным формам функционирования человека: познавательной, эмоциональной и поведенческой. В группу познава­тельных механизмов авторы включили: участие в роли зрителя (spectator therapy), универсализацию, интел­лектуализацию (получение знания); к эмоциональным механизмам отнесли акцептацию, альтруизм, перенесе­ние; к поведенческим — проверку действительности, вентилирование, интеракции. Как важные, но не вклю-енные в упомянутые группы упоминались следующие факторы: суггестия, авторитет психотерапевта и дру­гих участников, доверие к психотерапевту, соперни­чество, напряжение, проблемы, успокоение и заинте­ресованность.

В исследованиях В. Berzon и соавт. (1963) источ­ником информации были пациенты. Они должны были указать, какие события или групповые явления в ходе психотерапии оказали наиболее существенное и благо­творное воздействие. Пациенты перечислили эти фак­торы в такой последовательности: 1) осознание новых фактов; 2) понимание своего сходства с другими; 3) переживание положительных эмоций по отношению к другим; 4) восприятие себя «глазами» других; 5) самовыражение в группе; 6) проявление искрен-

ч* 67

ности, смелости, открытости; 7) проявление чувств окружающими; 8) понимание со стороны других; 9) переживание в группе чувства близости, теплых отно­шений; 10) проявление эмоций.

В исследованиях Н. Dickoff и М. Lakin (1963) были выявлены следующие факторы: 1) поддержка; 2) подавление; 3) инсайт.

I. Yalom (1970) в своей работе сделал попытку свести воедино и использовать три типа исследова­тельских подходов и на их основе выделил 12 лечеб­ных факторов, играющих главную роль в психотера­певтической группе. Чтобы проверить, разделяют ли члены группы оценку действия факторов психотерапев­тами, I. Yalom использовал выделенные факторы при оценке 20 амбулаторных пациентов с невротическими расстройствами или нарушениями личности, которые прошли курс групповой психотерапии в течение 18— 22 мес. Оценка производилась по 7-балльной шкале с использованием метода Q-сортировки; были учтены 60 ответов, по 5 для каждого из 10 факторов. Оценка была дополнена данными из индивидуальных ин­тервью. Оцениваемые факторы были сходны с описан­ными R. Corsini и В. Rosenberg: 1) вселение надежды; 2) универсальность; 3) предоставление информации; 4) альтруизм; 5) коррективная рекапитуляция основ­ной семейной группы; 6) развитие техник социализа­ции; 7) подражание; 8) межличностное научение; 9) групповая сплоченность; 10) катарсис; 11) экзис­тенциальные факторы.

После получения данных от пациентов очередность факторов выглядела следующим образом: 1) получе­ние обратной связи от участников группы; 2) отреаги-рование (получение навыков соответствующего адре­сования и проявления эмоций, особенно отрицатель­ных); 3) групповая сплоченность; 4) инсайт (главным образом с точки зрения выявления собственных поло­жительных черт); 5) предоставление обратной связи участникам группы; 6) осознание экзистенциальных аспектов бытия; 7) универсальность; 8) вселение надежды; 9) альтруизм; 10) коррективная рекапиту­ляция основной семейной группы; 11) ведение группы; 12) идентификация.

Из установленной пациентами очередности факто­ров следовало, что относительно большее значение они придавали межличностному научению, выражению эмоций и чувству сплоченности. Тот факт, что оценка

первых двух факторов была высокой, особенно у паци­ентов, успешно закончивших лечение, позволил I. Yalom предположить, что эмоциональные пережи­вания оказывают особенно благотворное воздействие на больного, если они дополнены интеллектуальным анализом.

Т. Butler и A. Fuhriman (1983) подвели итоги проведенных за последние 10 лет 12 исследований значения лечебных факторов в групповой психотера­пии. Пациенты, принимавшие участие в группах раз­личного типа, оценивали значения 12 факторов I. Yalom с помощью специально разработанной анкеты. Выяви­лось полное совпадение по отношению к факторам, получившим в исследованиях высшую оценку. Участ­ники психотерапевтических амбулаторных и «возраст­ных» групп более высоко оценивали следующие фак­торы: инсайт, катарсис, межличностное научение, т. е. получение и предоставление обратной связи. На после­дующие места пациенты поставили универсальность и групповую сплоченность. Самую высокую оценку у стационарных и амбулаторных пациентов получил фактор групповой сплоченности. Из вышеизложенного следует, что на оценку значения лечебных факторов оказывают влияние такие переменные, как тип пациен­тов, цели и структура группы.

В другой работе I. Yalom (1973) на материале наблюдений над 209 участниками студенческих групп «встреч» выделил следующие факторы, вызывающие положительные изменения: 1) проявление «интенсив­ных» чувств; 2) аутоэкспрессия; 3) переживание сильных эмоций; 4) познавательное научение; 5) спло­ченность; 6) альтруизм; 7) наблюдения за пережива­ниями других; 8) нахождение сходства; 9) получение советов; 10) подражание другим; 11) экспериментиро­вание с новыми формами поведения; 12) вселение надежды.

В своих теоретических выводах о лечебных особен­ностях группы I. Yalom (1970) выделяет фасад («front») и сущность («core») психотерапевтических групп. Фасад создают используемые техники и формы активности, терминология и вся «аура» психотерапев­тической школы. Сущностью терапевтического воздей­ствия являются механизмы, которые обусловливают изменения, наблюдаемые у участников группы. I. Ya­lom назвал их лечебными факторами («curative fac­tors»). Группы, кажущиеся по формальным разли-

чиям неодинаковыми, могут оказывать влияние на участников в результате использования идентичных механизмов. Действие этих механизмов может быть модифицировано такими переменными, как тип тера­пии, фаза развития группы, ее состав, внетерапевти-ческие факторы. Имеют значение и «фасадные» осо­бенности, олицетворением которых является психоте­рапевт. В зависимости от уровня своей профессио­нальной подготовки и личного стиля он может повышать лечебный потенциал группы. Необходимо видеть различия этих двух групп факторов и поль­зоваться ими в соответствующих пропорциях.

М. Lapinski и соавт. (1973) пишут об «особых групповых процессах», которые благоприятствовали «интересам» пациентов, а именно: 1) участие в груп­пе, являющееся основным для приобретения коррек­тивного социального опыта; 2) заинтересованность, симпатия и толерантность; 3) свободная экспрессия; 4) коррективный эмоциональный опыт; 5) инсайт; 6) проверка действительности.

S. Kratochvil (1978) сопоставил и сравнил суще­ствующие в литературе классификации лечебных фак­торов психотерапевтической группы. Он признал важ­ными следующие факторы: 1) участие в работе груп­пы; 2) эмоциональная поддержка; 3) помощь другим; 4) самоэксплорация; 5) отреагироваиие; 6) обратная связь; 7) инсайт; 8) коррективный эмоциональный опыт; 9) проверка и тренинг новых способов поведе­ния; 10) получение новой информации и социальных навыков.

Иную методику применили М. Lieberman и соавт. (1969), Т. Kaul и R. Bednar (1978). Используя опре­деленные критерии, они провели анализ потенциаль­ных лечебных возможностей небольшой психотерапев­тической группы. Из многих характеристик малых групп, признанных важными социальными психолога­ми, М. Lieberman выделил шесть, являющихся уни­кальными для такой группы и вызывающих измене­ние у участников: 1) способность вызвать чувство принадлежности и вовлеченности; 2) способность группы контролировать, наказывать и поощрять участ­ников; 3) способность группы определять действитель­ность (реальность) для каждого члена; 4) способ­ность группы вызывать, проявлять и высвобождать сильные эмоции; 5) происходящее в группе распреде­ление власти и влияния; 6) способность группы созда-

вать основы для социальных сравнений и обмена ин­формацией.

Т. Kaul и R. Bednar считают, что характерной осо­бенностью групповой психотерапии, в отличие от инди­видуальной, является механизм научения, проявляю­щийся в ходе группового процесса. Авторы указывают на следующие механизмы научения в группе: 1) путем участия в развивающейся социальной микроячейке; 2) в результате конфронтации и согласования точно­сти оценок и взглядов; 3) путем интеракций с окру­жающими в ситуации как оказывающего, так и полу­чающего помощь.

Выступающие различия проявляются в оценках количественных и качественных особенностей лечеб­ных факторов психотерапевтических групп. Они обус­ловлены самим фактом использования различных критериев, различных теоретических подходов и иссле­довательских методов. С однородными критериями мы встречаемся в классификациях М. Lieberman и Т. Ka­ul. Используя метод индукции и определенные теорети­ческие предпосылки (М. Lieberman — теорию малых социальных групп, Т. Kaul и R. Bednar — теорию на­учения), авторы создали однородную последователь­ную классификацию. Однако в силу обстоятельств они были вынуждены ограничиться только определенным классом явлений.

Другие авторы, используя разнообразные данные и материалы клинических наблюдений, стремятся в своих классификациях учитывать как можно большее число факторов, ответственных за лечебное воздей­ствие группы. В основе их классификации лежат раз­личные критерии, поэтому выделенные таким образом факторы имеют неоднородный характер. Обращает на себя внимание неоднозначность поставленных в один ряд категорий. Одни из них выступают на первый план, исполняют роль более существенных, основных по отношению к остальным, другие имеют более аб­страктный или спекулятивный характер. Эти различия выступают, например, при сравнении «интерперсо­нального научения», «предоставления и получения ин­формации» или «групповой сплоченности» и «альтру­изма».

Довольно трудно выделить и обозначить все характеристики и групповые явления, которые могут выступать в роли лечебных факторов. Чтобы решить эту задачу, необходимо обозначить исходную теоре-

тическую позицию, определить принципы и критерии выделения их отдельных категорий.

Такая попытка была предпринята с использова­нием метода системного анализа, где группа рассмат­ривалась как целостная система и одновременно учитывались особенности составляющих ее индиви­дов. Потом дается характеристика функционирования системы и составляющих ее частей с учетом их дина­мической взаимозависимости. В качестве примера могут быть названы модели групповой активности, предложенные R. Vinter (1965, 1974), A. Lang (1972), R. Tompkins и F. Gallo (1978). По мнению этих авто­ров, понятийные модели должны дать ответ на вопросы о целях активности группы, выполняемых ею функ­циях, методах работы и фазах развития. Эти исследо­ватели являются социальными психологами, указан­ные модели действуют в группах, которые занимаются социальной терапией, где все усилия направлены на предотвращение или ликвидацию неблагоприятного функционирования обездоленных или отвергнутых об­ществом индивидов. Терапевтическая группа понима­ется как малая социальная система, и действующие в ней силы сознательно и планомерно используются в целях достижения перемен у каждого из членов группы. Чтобы стать эффективным орудием изменения индивидов, группа сама должна претерпевать изме­нения. Они совершаются в результате интеракций между членами группы и между участниками и руко­водителями группы. Руководителю отводится роль инициатора и стимулятора активности группы и вместе с тем посредника.

С этой целью он должен выявить характер проблем у отдельных членов группы, оказать на них как непо­средственное, так и опосредованное воздействие путем влияния на такие происходящие в группе процессы и явления, как структура и культура группы с ее нор­мами, системой ценностей, целями; ролевая игра; по­становка и выполнение заданий; решение проблем; отношения с окружающими. В группах подобного типа выделяют 4 рода целей: цели руководителя по отно­шению к отдельным участникам; инструментальные цели психотерапевта в отношении группы, касающиеся ее структуры и происходящих в ней явлений, направ­ленные на усиление ее воздействия и оптимизацию условий для появления изменений; цели участников по отношению к себе; общие цели всей группы. Цели

могут не совпадать друг с другом, задача руководи­теля группы заключается в их согласовании и гармо­низации.

В моделях A. Lang и особенно R. Tompkins четко проявляется тенденция к подчеркиванию взаимосвязи" между индивидом, малой группой и сообществом, каж­дый член этой триады рассматривается как система с выделением в ней определенных подсистем. Функцио­нирование каждой подсистемы возможно в результате интеракций с двумя другими элементами триады.

Следующую попытку создания модели малых групп на основе метода системного анализа предпринял G. O'Connor (1980). Исходя из иерархического строе­ния группы, он выделил индивидуальные переменные (характеристики отдельных индивидов в группе и их поведения) и переменные системы (характерные черты группы как единого целого и групповые явления — так называемые эпизоды). Индивидуальные перемен­ные, как переменные низшего порядка, входят в струк­туру переменных высшего порядка, т. е. групповых переменных. Принимая во внимание структуральные черты в сравнении с процессуальными, автор выде­ляет относительно устойчивые личностные характери­стики индивидов и относительно устойчивые характе­ристики группы, такие как ее цели, нормы, роли, за­данные функции, атмосфера работы. Среди динамич­ных характеристик автор выделяет переменные поведе­ния индивидов и «групповых эпизодов» — явлений и событий, происходящих во всей группе. G. O'Connor считает, что лечебные особенности группы следует искать именно в групповых «эпизодах». К этой кате­гории переменных он относит также «групповую куль­туру» или «общие эмоциональные состояния» W. Bion, «лечебные факторы» I. Yalom, «фокальные конфлик­ты» D. Whitaker и М. Lieberman и т. п.