Методы объективной оценки тяжести травм и их практическое применение.

(методические рекомендации)

Волгоград 2008г.

Травма – одна из трех основных причин смерти людей во всех странах. Это серьезная национальная проблема здравоохранения, существенно влияющая на показатели средней продолжительности жизни людей.

Травма определяется, как нарушения целостности и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия, превышающего предел физиологической выносливости биологических структур.

Данное понятие включает два компонента:

• морфологическим субстратом травмы является повреждение,
• функциональным – состояние пострадавшего.

Категории «повреждение» и «травма» соотносят как частное и целое, то есть травма всегда одна, а повреждений может быть больше. Частный вид травмы – ранение.

В зависимости от количества и локализации повреждений травмы подразделяются на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Изолированная (одиночная) травма – это травма, при которой возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно – двигательной системы или внутренних органов.

Множественная травма – это травма с одномомементным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента.

Сочетанная травма – одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо – функциональным системам. При этом выделяют 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

Комбинированная травма – это травма с возникновением двух и более травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов (например, механического и термического).

В последние годы в структуре травм произошли изменения качественного характера, обусловленные резким утяжелением повреждений. В отдельную категорию выделили политравму в результате осознания специфических ее особенностей и необходимости другого подхода при оказании медицинской помощи таким пострадавшим.

Политравма – это тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций организма. При этом множественность и сочетанность повреждений – это не простая сумма травм, а качественно новое состояние больного с полисистемными и полиорганными нарушениями.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм, согласно классификации В.А.Соколова 1990 (НИИСП им. Склифософского), могут быть отнесены к 7 группам:

I – сочетанная ЧМТ;

II – сочетанная травма спинного мозга;

III – сочетанная травма груди;

IV – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

V – сочетанная травма опорно – двигательного аппарата;

VI – сочетанная травма 2-х и более полостей;

VII – сочетанная травма без ведущего повреждения.

Существовавшее до последнего времени традиционное деление травм по тяжести на легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые очень субъективно. Многообразие повреждений, разная степень их тяжести не позволяют проводить сравнительную оценку методов лечения, анализа летальности, развития осложнений, продолжительности и стоимости лечения, длительности нетрудоспособности

Наиболее интенсивные исследования по разработке унифицированной классификации тяжести травм ведутся последние 25 лет. В настоящее время считается признанными, что при оценке тяжести травмы должны учитываться тяжесть повреждения и состояние пострадавшего.

Тяжесть повреждения – достаточно стабильный показатель, позволяющий оценить морфологический компонент поражения организма пострадавшего.

Тяжесть состояния – показатель, свидетельствующий об общем ответе организма на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения. Данный показатель лабилен, подвергается быстрым изменениям в процессе лечения или на фоне развития осложнений травматической болезни.

В настоящее время насчитывается более 50 шкал для оценки тяжести травмы. Попытки создания универсальной классификации и шкалы пока остаются безуспешными. Однако, независимо от применяемой методологии, каждая из известных шкал может полноценно использоваться для решения следующих задач:

1. медицинской сортировки пострадавших при оказании им неотложной помощи, в том числе выбора времени выполнения операций, показаний к переводу в- и из реанимационного отделения, показаний к транспортировке на специализированный этап лечения;

2. оценки состояния пострадавших на разных этапах лечения;

3. сравнительного анализа исходов лечения, результатов деятельности лечебных учреждений.

Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы Глазго (SCG) и сокращенную шкалу повреждений (AIS – Abbreviated Injury Scale) производными от которых являются шкала тяжести повреждения (ISS – Injury Severity Scale) и сортировочная шкала TRISS.

Диагностика нарушений сознания и оценка глубины этих расстройств – одна из сложнейших задач при оказании неотложной помощи. Шкала комы Глазго (Приложение1) позволяет оценить нарушения сознания, какой бы этиологии они не были, и составить приблизительный прогноз на выживание. В понятие «кома» включают все нарушения сознания, не разделяя их на сопор, ступор и кому, как это до сих пор практикуется в нашей стране.

Благодаря простоте и достоверности результатов эту шкалу широко используют в клинической практике. Она позволяет врачам различных специальностей пользоваться общими данными, чтобы описать нарушения сознания.

С учетом важности проблемы градации повреждений в 1971г усилиями национального комитета по составлению шкалы тяжести травм, в составе представителей Американской медицинской ассоциации, Общества инженеров автомобильной промышленности и полиции, в США была создана Сокращенная шкала повреждений - Abbreviated Injury Scale - AIS(Приложение 2). Она была разработана как метод количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, полученных при автодорожных катастрофах. В дальнейшем спектр учитываемых травм был значительно расширен.

В настоящее время в AIS внесено 1200 видов повреждений, каждое из которых оценивается от 1 балла (легкое повреждение) до 6 баллов (не совместимое с жизнью повреждение, смерть от которого наступит в течение 24 часов). Интервалы между баллами могут быть не постоянны: различие между 3 и 4 баллом не обязательно такое же, как между 1 и 2.

AIS определяет степень тяжести только отдельных повреждений. Первоначальное использование AIS для оценки тяжести политравм продемонстрировало ее полную несостоятельность в решении этой задачи, поскольку коды тяжести AIS нельзя ни складывать, ни усреднять для получения общей величины.

В 1974 S.P.Baker с соавторами была разработана методика расчета тяжести повреждений – ISS - Injury Severity Scale(Приложение 3), позволяющая оценить тяжесть таких травм, при которых повреждается несколько областей тела. За основу шкалы были взяты таблицы AIS. Балл по шкале ISS был определен как сумма квадратов наибольших баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из трех наиболее серьезно поврежденных областей тела.

На протяжении длительного периода применения была установлена высокая степень достоверности шкалы ISS для оценки тяжести политравм.

Основным недостатками шкалы ISS является отсутствие учета возраста пострадавших и заниженная оценка вклада в прогноз летальности тяжелой черепно – мозговой травмы.

Несмотря на это, таблицы AIS и ISS широко используются при определении тяжести повреждений. Они утверждены для официального сбора данных по травме, который осуществляется в США, Канаде, Англии, Японии, Франции, Австралии. ISS до сих пор остается наиболее популярной в мире методикой оценки тяжести травм для оценки результатов лечения однородных групп больных.

Названные анатомические шкалы являются цифровым показателем тяжести повреждения и не отражают тяжесть состояния пациента, которое меняется с течением времени.

Неудовлетворенность применением анатомических индексов и шкал AIS-ISS для принятия тактических решений (сортировки больных, определения показаний к операциям), потребовала продолжения разработки методик для оценки тяжести состояния.

В 80-е годы XX века были предложены несколько шкал оценки тяжести состояния. Некоторые из них использовались для сортировки пострадавших на месте происшествия (Triage Index (1980); Trauma Score (1981); Revised Trauma Score (1989)), другие для динамической оценки тяжести больных в реанимационном отделении (напр. APACHE I-III; SAPS)

В нашей стране к объективной оценке тяжести травм впервые стали прибегать в Санкт-Петербурге. В конце 70-х годов в ЛенНИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе, группой учёных во главе с Ю.Н.Цибиным методом многофакторного регрессионного анализа разработана шкала шокогенности травмдля оценки вероятности развития травматического шока и его тяжести при конкретном повреждении (Приложение 4). В дальнейшем, на основе вышеупомянутой шкалы, создан Т-критерий, позволяющий рассчитать вероятные длительность шока при благоприятном исходе и продолжительность жизни при неблагоприятном.

Прогноз благоприятен при +Т менее 12 часов (менее 7 часов для травм живота); сомнителен при +Т от 12 до 24 часов (от 7 до 48 часов для травм живота) и неблагоприятен при +Т более 24часов (более 48 часов для травм живота) и при всех отрицательных значениях Т.

В целом, точность методики Ю.Н.Цибина, по данным разных авторов составляет около 90%. При черепно-мозговой травме корреляция тяжести травмы с АД и частотой пульса не столь высока, как при других локализациях повреждений, поэтому позже была разработана отдельная таблица шокогенности черепномозговой травмы (Приложение 4).

В условиях ургентной хирургии стал применяться наиболее простой, бланковый способ прогнозирования течения и исхода шока, предложенный Г.И.Назаренко (Приложение 5), созданный на основании прогностического критерия Ю.Н.Цыбина. Путем простого суммирования 3 условных баллов, соответствующих показателям артериального давления, пульса, и характеру повреждений расчитывается прогноз и предположительную длительность течения шока в часах +Т.

Названная методика оказалась столь удачной, что стала использоваться не только для оценки тяжести шока и прогнозирования его исхода, но и для определения показаний к операциямна органах опоры и движения, груди, живота, черепе и головном мозге (Приложение 6).

В 1990-х годах в Военно – медицинской академии им. С.М.Кирова был создан комплекс шкал для военно – полевой хирургии: ВПХ-П, ВПХ-СП и ВПХ-СГ (Е.К.Гуманенко). Разные шкалы позволяют оценивать тяжесть повреждения как в момент поступления на сортировочную площадку, так и в реанимационном отделении специализированного госпиталя. В настоящее время имим пользуются в лечебных учреждениях системы министерства обороны.

Представляется, что основными препятствиями на пути использования шкал Е.К.Гуманенко в широкой практике являются их громоздкость и обусловленная относительной сложностью определения и неоднозначностью некоторых показателей необходимость участия врача.

Таким образом, попытки создания универсальной классификации травм, включающей анатомические повреждения и степень тяжести состояния, пока остаются безуспешными. По мнению большинства исследователей, в настоящее время акцент в работе должен быть сделан не на создание новых шкал, а на дальнейшее развитие и внедрение существующих.

В России отсутствует единая система сбора информации о травматизме. Несмотря на государственные программы, направленные на снижение летальности лиц трудоспособного возраста, особенно обусловленных дорожно – транспортным травматизмом, лишь в отдельных крупных лечебных учреждениях разрабатывается система мониторинга травматизма и его последствий.

Распространение объективных (балльных) оценочных методик способно заметно улучшить всю систему специализированной помощи при тяжелых травмах, позволит сравнивать результаты лечения однородных групп больных в разных лечебных учреждениях.

В Волгоградской области нет опыта применения методик объективной оценки тяжести травм. Настоящее методическое руководство является первой попыткой внедрения балльной оценочных методик в работу лечебных учреждений региона.

Для всех отделений хирургического профиля предполагается предложить для использования в ургентных ситуациях наиболее простые из методик - бланковый способ прогнозирования течения и исхода шока Г.И.Назаренко (Приложения 5) и Шкалу комы Глазго (Приложение 1).

Эти две методики, дополняя друг друга, позволяют быстро сориентироваться в отношении прогноза пациента для помощи в принятии тактических решений - определении показаний к экстренным и отсроченным операциям. Т.е выбрать тактику немедленной тотальной помощи (early total care), которая предполагает срочное хирургическое лечение всех повреждений, или damadge control (контроля повреждений), которая предполагает этапное лечения повреждений (Приложение 6). Во втором случае оперативное лечение разделяется на 2 (иногда больше) этапа: в первые сутки проводят минимальные жизнеспасающие операции (Приложение 6). После чего пациенту продолжают интенсивную терапию и через сутки проводят восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток – остеосинтез переломов длинных трубчатых костей.

Однако, использовать шкалу Г.И.Назаренко и Т - критерий для прогнозирования окончательного исхода травматической болезни не корректно, поскольку методика и не призвана решать данную задачу.

Перед выпиской пациента должен быть просчитан балл по шкале AIS-ISS, что позволит объективно оценить исход лечения с учетом тяжести повреждения. Эти данные предполагается использовать для экспертной оценки, как отдельных случаев, так и деятельности отделений и лечебных учреждений.

Приложение 1.

Шкала ком Глазго

Glasgow Coma Scale (GCS)

Проверка каждого типа реакций происходит независимо от двух других. Сумма баллов трех реакций опредеяет глубину расстройств сознания. Возможны следующие заключения:

15 баллов – ясное сознание

13 – 14 баллов – оглушение

9 – 12 баллов – сопор

4 – 8 баллов – кома

3 балла – смерть мозга

15 баллов нельзя приравнивать к бессимптомной клинике, так как при 15 баллах могут быть очаговые неврологические нарушения.

Шкала комы Глазго не отменяет полного неврологического обследования.

При оценка ЧМТ:

11 – 15 баллов – легкая ЧМТ, летальность – 0

6-10 баллов – ЧМТ средней тяжести, летальность 20%

Менее 5 баллов – Тяжелая ЧМТ, прогноз неблагоприятный.

Приложение 2.