ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Функции системы гемостаза:

1) В норме поддержание жидкого состояния крови

2) При патологии - повышение свертываемости крови

Патология гемостаза делится на 2 группы:

- гиперкоагуляция

- гипокоагуляция

МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА

а) тромбоцитарно-сосудистый

б) коагуляционный

Оба механизма включаются одновременно.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

Эндотелий обладает антикоагуляционным потенциалом: несмачиваемость, наличие на поверхности эндотелия антитромбиназ (кофактора гепарина) активация плазминогена, простациклин PJJ2. Мембраны эндотелия и тромбоцитов имеют отрицательный заряд и отталкиваются друг от друга. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз - в L-гранулах содержатся тромбоцитарные факторы. Небелковые гранулы содержат адреналин и норадреналин в тромбоцитах, синтезируется фактор Виллибрандта, лизосомальные гранулы содержат протеолитические ферменты, которые активируют систему плазменных коагулянтов, калликреин-кининовую систему.

Ангиотрофная функция тромбоцитов - эндотелий захватывает тромбоциты и использует их для пластических нужд. При снижении количества тромбоцитов снижается резистентность сосудов. При повреждении запускаются оба механизма гемостаза.

1 группа- тромбоцитарно-сосудистый гемостаз:

- 1 стадия - адгезия тромбоцитов - их прилипание к коллагеновым волокнам (так как они имеют разноименный заряд). В процессе адгезии тромбоциты выделяют содержимое гранул и повышают тромбо-сосудистый гемостаз.

- 2 стадия - агрегация тромбоцитов - набухание тромбоцитов и склеивание их между собой. Факторы агрегации те же, что и при адгезии.

Факторы тормозящие адгезию и агрегацию: гепарин+антитромбин-3, простациклин, ТДФ.

- 3 стадия - вязкий метаморфоз - тромбоцитарная пробка становится гомогенной, а фибрин ее уплотняет.

Коагуляционный гемостаз

Компоненты свертывающей системы – проферменты, прокофакторы и регуляторные белки - представлены на рис. 5.1. После того как процесс свертывания крови запущен, происхолит последовательная активация факторов свертывания. Коагуляционный каскад завершается превращением фибриногена, растворенного в плазме, в фибрин под действием тромбина. В нем условно выделяют два механизма, или пути, активации – внутренний и внешний, что облегчает трактовку результатов лабораторных исследований. Ингибиторами различных компонентов свертывающей системы служат естественные антикоагулянты – антитромбин III, активаторы плазминогена, ингибитор внешнего механизма свертывания, протеины С и S

Фазы коагуляционного гемостаза:

1 фаза - образование активной протромбиназы

- внешний путь - III фактор, IV - Ca, VI, X - очень быстрый (несколько секунд).

- внутренний путь - IV Ca, затем с VII и III фактор тромбоцитов.

2 фаза - протромбин àтромбин, под действием активной протромбиназы: II, IV, V, X и III фактор.

3 фаза - фибриноген à фибрин.

Фибриноген + тромбоциты + Са à фибрин мономер à Са à фибрин полимер-(S) à XIII фибрин стабилизирующий à фибрин (J) нерастворимый.

4 фаза - ретракция и частичный фибринолиз: 6 фактор тромбоцитов (тромбостенин) и система плазмина.

В 3 и 4 стадии образуются ПДФ. В результате образуется компактный гемостатический тромб, не нарушающий микроциркуляцию и локализуется на месте повреждения.

 

Антикоагулянты

ГЕПАРИН - универсальный антикоагулянт, блокирующий все факторы, но в основном II, VI, IX, X, XI факторы. Кроме того он ингибирует адгезию и является активатором плазминогена. Свои свойства он проявляет в комплексе с антитромбином-III. Это а2-глобулин, кофактор гепарина. При его дефиците возникает - тромбофилия резистентная к гепарину.

СИСТЕМА ПЛАЗМИНА. Основной компонент - плазмин (фибринолизин). Существует в неактивной форме - плазминогена. Факторы перехода (активаторы фибринолиза): стрептокиназа, урокиназа, гепарин, XII фактор Хаггемана, калликреин, протеолитические ферменты лизосом и активаторы плазминогена из эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, эндотелия. В процессе фибринолиза образуется ПДФ.

ПРОТЕИН С - ингибирует V и VII факторы. Образуется в печени при участии витамина К.

ПРОТАМИН S - кофактор протеина С, также К-зависимый.

 

 

АНТИТРОМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПЛАЗМЫ

Антитромбин -1, фибрин, антитромбин-3 (II и III), антитромбин-6, это - ПДФ. Ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, инактивирует II и IX факторы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антитромбин-5, образуется при СКВ (lg). Аутоантитела к факторам свертывания крови.

 

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

1. Типы кровоточивости: гематомный (характерен для гемофилий).

2. Петехиально-пятнистый (синячковый): при патологии тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

3. Смешанный - синячково-гематомный - сочетание патологии (болезнь Вилибрандта).

4. Васкулитно-пурпурный - эритема на воспалительной основе (lm-комплексная патология, болезнь Шенлейн-Геноха).

5. Ангиоматозный - при дефекте стенки сосудов (болезнь Луи-Бар и болезнь Рандлю-Ослера).

ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Недостаточность системы гемостаза:

-снижение тромбоцитарно-сосудистой системы (тромбопении, тромбопатии, вазопатии)

- коагуляционные механизмы гемостаза (коагулопатии)

- смешанная патология.

2. Избыточная активация системы гемостаза:

- повышение коагуляции - тромбофилия

- повышение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза - тромбоцитозы

- активация и недостаток всей системы гемостаза (ДВС).

 

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОСТАЗА, КОАГУЛОПАТИИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ

В основе большинства наследственных коагулопатий лежит дефицит какого-либо одного фактора свертывания, чаще всего фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебрандта) или IХ(гемофилия В). Прочие наследственные коагулопатии – редкость.

Гемофилии

Гемофилия А возникает из-за дефицита или дефекта фактора VIII, при этом его активность снижается или совсем исчезает. Молекула фактора VIII состоит из трех гомологичных доменов А1, А2 и А3, разделенных длинным В-доменом, богатым гликозилированными участками; за А- и В-доменами следуют два гомологичных С-домена (см.5.2). А-домены по структуре сходны с церуплазмином – белком, связывающим медь. Зрелый фактор VIII представляет собой полипептидную цепь с молекулярной массой около 267000. После расщепления тромбином на два связанных кальцием полипептида с молекулярными массами 90000 и 80000 фактор VIII превращается в активную форму, способную активировать фактор Х. Ген фактора VIII расположен в дистальном участке длинного плеча Х-хромосомы (Хq28). Описано свыше 90 крупных делеций и 77 специфичных мелких делеций (захватывающих менее 100 пар нуклеотидов), а также 28 вставок ( болезнь при них всегда протекает тяжело). Кроме того, выявлены 309 точечных мутаций, вызывающих как легкую, так и тяжелую форму заболевания. У некоторых больных с точечными мутациями и делециями в плазме появляются ингибиторы фактора VIII. В 45% случаев причиной гемофилии А служит внутрихромосомная рекомбинация. Уровень и активность фактора фон Виллебранда соответствует норме.

При гемофилии В,или болезни Кристмаса, имеется дефицит или дефект фактора IХ. И гемофилия А, и гемофилия В наследуется сцеплено с полом (см. 5.3).

Клиника:

1) нарушения, связанные с понижением коагуляционного гемостаза. Это гематомный тип кровотечения (ОПГА, шок, коллапс, Fe-дефицитная анемия).

2) нарушения, связанные с образованием гематом, нарушение функций организма(чаще всего суставы). Гематомы весьма легко инфицируются.

3) нарушение как осложнение патогенетической терапии (она заместительная) переливают кровь, криопреципитат. VII фактор не устойчив и быстро исчезает (повышен риск СПИДа, гепатита. В, Im-комплексная патология и образование антител к VIII фактору).

 

Наследственные дефициты других факторов свертывания

Для дефицита других факторов свертывания, помимо факторов VIII и IХ, характерны склонность к образованию синяков и кровотечения, как спонтанные, так и при травмах. Кровоизлияния в суставы и гематомы мягких тканей редки.

 

ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ

Приобретенные коагулопатии встречаются чаще наследственных, и для них характерен дефицит сразу нескольких факторов свертывания. Наиболее распространены коагулопатии, обусловленные дефицитом витамина К, болезнями печени, передозировкой непрямых антикоагулянтов и ДВС-синдромом.

Дефицит витамина К

Основными причинами геморрагической болезни новорожденных служат незрелость гепатоцитов и отсутствие в кишечнике микроорганизмов, синтезирующих витамин К. У взрослых дефицит витамина К может быть результатом холестаза либо заболевания поджелудочной железы или тонкой кишки. Обструкция желчных путей ведет к нарушению всасывания витамина К и снижению синтеза гепатоцитами протромбина, факторов VII, IX и X. Отравление антагонистами (дикумарином).

 

Заболевания печени: цирроз, гепатиты, паразитарные инвазии.

- снижается ферментообразующая функция печени

- снижается синтез коагулянтов I, II, V, VII, IX, X, XI.

- снижается синтез ингибиторов фибринолиза.

Печеночная недостаточность сопровождается дефицитом фактора V и разнообразными нарушениями функций тромбоцитов, а нередко и синтезом функционально неполноценного фибриногена. Гиперспленизм при портальной гипертензии часто приводит к тромбоцитопении. Множественные нарушения гемостаза способствуют увеличению кровопотери при операциях и могут спровоцировать кровотечение из варикозных вен пищевода. Кроме того, тяжелые заболевания печени могут сопровождаться спонтанными кровоизлияниями в кожу, подкожную клетчатку и слизистые.

Повышение активности гепарина в крови - передозировка при лечении. Патогенез: инактивация факторов IIa, VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Гемостаз: снижение I, II фактора, повышение антитромбиновой системы. Увеличение содержания свободного гепарина.

При амилоидозе - связывается Х фактор, образуются антитела ко всем коагулянтам (2 тип иммунных повреждений). Все заболевания связанные с потерей белка (нефропатии, энтерит, голодание).

 

Передозировка непрямых антикоагулянтов

Передозировка непрямых антикоагулянтов - антогонистов витамина К – вызывает глубокий дефицит протромбина, факторов VII, IX и X. Возможны обширные экхимозы и массивные внутренние кровотечения.

Антикоагуляционная терапия варфарином и другими производными кумарина иногда приводит к некрозу кожи – такому же, как при гомозиготном дефиците протеина С. Причина в том, что под действием этих антикоагулянтов еще до того, как упадут уровни витамин-К-зависимых факторов свертывания, может развиваться изолированный дефицит протеина С.

 

 

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Причины ДВС-синдрома многочисленны и разнообразны (см. 5.4). Распространенное повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов и выброс в кровь прокоагулянтов ведут к внутрисосудистому отложению фибрина и потреблению факторов свертывания и тромбоцитов (см. 5.5). В результате одновременно могут возникнуть кровотечения и множественные тромбозы. Заболевание обычно развивается очень быстро, хотя встречается и менее тяжелая, хроническая форма.

При синдроме Казабаха – Мерритт ДВС-синдром развивается на фоне врожденной гемангиомы. Изначально внутрисосудистое свертывание имеет местную причину. Но затем происходит общая активация свертывающей и фибринолитической систем.

Ингибиторные коагулопатии

При ингибиторных коагулопатиях кровоточивость обусловлена появлением антител к фактору VIII или другим факторам свертывания. Эти антитела, называемые специфическими ингибиторами, появляются нечасто. Обычно после родов, при СКВ и злокачественных опухолях, а также в пожилом возрасте.

При СКВ, других аутоиммунных заболеваниях и, изредка, при инфекциях в крови могут появиться неспецифические ингибиторы (антитела класса IgG или IgM). Они связываются с фосфолипидами и вызывают удлинение АЧТВ, не устраняемое донорской плазмой. У больных с неспецифическими ингибиторами (ингибиторами волчаночного типа) может не быть жалоб либо наблюдаются артериальные и венозные тромбозы или привычный самопроизвольный аборт. Показатели гемостаза при приобретенных коагулопатиях приведены в табл. 5.9.

 

ТРОМБОФИЛИИ

Повышенная свертываемость крови – тромбофилия – проявляется главным образом тромбозами. Венозным и артериальным тромбозам способствуют множество факторов, в том числе наследственная прдрасположенность и многие приобретенные факторы риска. Венозный тромбоз чаще поражает вены голеней и подвздошные вены и может осложняться ТЭЛА.

Наследственные тромбофилии

Дефицит протеина С

Протеин С – это витамин-К-зависимый белок плазмы, синтезируемый в печени. В активной форме он подавляет активированные факторы V и VIII, а также ускоряет лизис тромбов, ингибируя антиактиватор плазминогена 1 (белок, разрушающий тканевой активатор плазминогена). Активация протеина С происходит посредством связывания тромбина с тромбомодулином на поверхности эндотелиальных клеток.

Гетерозиготный дефицит протеина С предрасполагает к рецидивирующим венозным тромбозам, которые обычно начинаются в возрасте моложе 30 лет. Гомозиготный дефицит протеина С вызывает молниеносную пурпуру, сопровождающуюся тромбозом поверхностных вен. Очаги поражения вначале отечные, красные или багровые, затем становятся иссиня-черными и могут некротизироваться. При исследовании гемостаза выявляют признаки ДВС – синдрома, низкие уровни факторов V и VIII, антитромбина III и фибриногена, а также тромбоцитопению.

Лейденская мутация

Мутация гена V R506Q – лейденская мутация – служит самой частой причиной тромбофилии. Ее обнаруживают примерно у 30% людей, страдающих венозными тромбозами. Аномальный фактор V устойчив к действию активированного протеина С. Мутация затрагивает ту часть молекулы фактора V, гдо она в норме расщепляется активированным протеином С. Гетерозиготы по лейденской мутации составляют до 8% белого населения некоторых стран; распространенность носительства в мире показана на рис 5.6. риск тромбозов у гетерозигот возрастает в восемь раз, у гомозигот – как минимум в 50 раз. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, риски суммируются.

Дефицит протеина S

Антикоагулянтная активность протеина С требует кофактора – протеина S, который тоже относится к витамин -К-зависимым белкам и присутствует в плазме в свободной и связанной формах. Дефицит протеина S, по-видимому, наследуемый как доминантный признак, проявляется рецидивирующими венозными тромбозами.

Дефицит антитромбина III

Антитромбин III- мощный ингибитор активированных факторов XI, X, IX и тромбина, представляющих собой сериновые протеазы. Он образует с этими белками высокомолекулярные неактивные комплексы. Дефицит антитромбина III ведет к рецидивирующим венозным тромбозам; при гомозиготной форме заболевания тромбозы обычно тяжелые и возникают рано. Действие антитромбина III усиливается гепарином.

Гомоцистинурия

Повышенная концентрация гомоцистеина в плазме – важный фактор сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза периферических артерий, инфаркта миокарда, инсульта и венозных тромбозов. Во многих случаях гомоцистеинемия носит наследственный характер: данное заболевание известно как гомоцистинурия и обусловлено структурными изменениями ферментов, обеспечивающих метаболизм гомоцистеина (например, мутация С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы; см. 5.7). Патогенез тромбоза при гомоцистинурии неясен; возможно, в основе лежит повреждение эндотелия. У мужчин концентрация гомоцистеина в плазме выше, чем у женщин детородного возраста; она повышается с возрастом, а также после трансплантации печени и почек. Дефицит фолиевой кислоты и авитаминозы В₁₂ и В₆ тоже вызывают гомоцистеинемию.

Гиперпротромбинемия

Мутация G20210А в гене протромбина вызывает повышение уровня протромбина и усиливает тромбообразование.

Несмотря на очевидную зависимость между риском тромбоэмболических заболеваний, с одной стороны, и высоким уровнем фактора VIII, дефицитом кофактора II гепарина, недостаточностью плазминогена и другими нарушениями фибринолиза – с другой, сделать вывод о наследственном характере тромбофилии в этих случаях пока не представляется возможным. Дисфибриногенемии редко бывают причиной тромбофилии.

 

Приобретенные тромбофилии

Основные приобретенные заболевания и состояния, предрасполагающие к тромбозам, перечислены в табл. 5.8.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ: снижение количества тромбоцитов в крови, всегда влекут за собой тромбоцито- и вазопатию.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ: нарушение функционирования тромбоцитов.

Делятся на 2 группы:

1) Наследственные тромбоцитопении. Чаще при нормальном количестве тромбоцитов (болезнь Глянцмана). Наследственная тромбопатия с нарушением агрегации и отсутствием ретрактозима. Тип кровоточивости - петехиально-пятнистый. Время по Дуке увеличено. Адгезия и агрегация снижена. Проба жгута положительна. Снижена активность I фермента (если снижен III фермент). Снижен IV фермент, т.к. снижен VI фермент, АПТВ в норме.

2) Приобретенные тромбоцитопатии (аспирин, алкоголь, метацин).

 

ВАЗОПАТИИ - снижение механической стойкости сосудистой стенки, в следствии тромбоцитопатий, гиповитаминоз С, сыпного тифа, СКВ, синдрома Гудпасчера, при системных заболеваниях.

 

Антифосфолипидные антитела

Антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) обусловливают предрасположенность к тромбрзам и нередко обнаруживаются у одного и того же больного. Волчаночный антикоагулянт вызывает удлинение АЧТВ, не устраниемое добавлением к плазме больного нормальной донорской плазмы. Антифосфолипидные антитела оказывают тромбогенное действие, связываясь одновременно с фосфолипидами на поверхности тромбоцитов и с естественным антикоагулянтом β₂-гликопротеидом I. Антифосфолипидные антитела сопутствуют СКВ и другим аутоиммунным заболеваниям, но могут появиться и сами по себе, без видимой причины. Симптомов может не быть, однако в анамнезе нередко имеется артериальный или венозный тромбоз, привычный самопроизвольный аборт и постоянная или рецидивирующая тромбоцитопения.

 

ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Инструментальные методы включают КТ с контрастированием, флебографию и дуплексное УЗИ с цветным картированием, которое полезно также для исследования глубоких вен (например, брюшной полости). Можно также определить в плазме D-димеры, отражающее распад фибрина; метод наиболее целесообразен при повторных тромбозах одной и той же локализации.Для диагностики ТЭЛА прибегают к вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или спиральной КТ.

 

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Гепарин – это кислый полисахарид, который совместно с антитромбином III и кофактором II гепарина инактивирует факторы свертывания из числа сериновых протеаз. Препараты гепарина делятся на нефракционированный, или обычный, гепарин (молекулярная масса 15000 – 18000) и низкомолекулярные гепарины (молекулярная масса 4000 – 8000). Низкомолекулярные препараты в большей степени инактивируют фактор Ха, чем тромбин, в меньшей степени взаимодействуют с тромбоцитами и реже вызывают кровотечения. Побочные эффекты гепарина включают кровотечения и тромбоцитопению. Последняя бывает двух типов: тромбоцитопения типа I развивается в течение 1-2 сут и вызвана агглютинацией тромбоцитов; тромбоцитопения типа II развивается спустя 5 сут и более и обусловлена аутоантителами, направленными против комплексов гепарина с тромбоцитарным фактором 4. Гепариновая тромбоцитопения типа II сопровождается тромбозами (это состояние известно как синлром белых тромбов). Изредка п/к введение гепарина осложняется некрозом кожи. К поздним осложнениям относится остеопороз.

 

Непрямые антикоагулянты

Непрямые антикоагулянты – это производные кумарина и индандиона. Чаще всего применяют варфарин, производное кумарина. Непрямые антикоагулянты являются антагонистами вмтамина К, они снижают активность протромбина и факторов свертывания VII, IX и X.

Варфарину свойственны многочисленные лекарственные взаимодействия. Кроме того, на метаболизм варфарина и, следовательно, на чувствительность к этому препарату влияет полиморфизм изоферментов CYPIIC9 цитохрома Р450.

Прямые ингибиторы тромбина

Эти препараты блокируют тромбин, свободный или связанный с фибрином, но не подавляют его образование. Прошли клинические испытания такие препараты, как гирудин и бивалирудин. Гирудин впервые был получен из слюнных желез медицинской пиявки (Hirudo medicinalis). Он эффективнее гепарина в профилактике венозного тромбоза у больных из группы высокого риска и был одобрен к применению при индуцированных гепарином тромбозах. Для этого подходит также данапароид – препарат из группы гепариноидов. Низкомолекулярные прямые ингибиторы тромбина, в том числе аргатробан, эфегатран и иногатран в разных клинических ситуациях.

Тромболитики

Тромболитики способствуют превращению плазминогена в плазмин, разрушающий фибрин. Их применяют для лизиса свежих тромбов. Тромболитики можно применять как системно (например, при ТЭЛА или тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента), так и местно(например, для восстановления проходимости затромбированных венозных катетеров и артериовенозных шунтов). Основной побочный эффект – кровотечения.

 

 

Алгоритм разбора гемостазиограммы с примером анализа

1. По показателям время кровотечения по Дуке, время свертывания крови по Ли-Уайту, времени рекальцификации плазмы и АПТВ определить в це­лом наличие склонности к гипо или гиперкоагуляции.

2. Оценить состояние тромбоцитарно - сосудистого гемостаза по количеству тромбоцитов их способности к адгезии и агрегации, пробе жгута ( щипка ), пробе Дуке.

3. Оценить состояние коагуляционного гемостаза.

а) первой фазы: время свертывания по Ли - Уайту, время рекальцификации плазмы, АПТВ.

4. Оценить состояние второй фазы по протромбиновому индексу.

5. Оценить состояние коагулянтов третьей фазы по концентрации фибрино­гена.

6. Оценить активность четвертой фазы по степени ретракции кровяного сгустка.

7. Оценить активность антикоагулянтов по тромбиновому времени, времени с протаминсульфатом и активности плазминоген - плазминовой системы.

8. Сделать заключение о возможной этиологии и патогенезе имеющихся на­рушений со стороны системы гемостаза.

 

 

Показатели гемостазиограммы

 

Тесты	норма
Длительность кровотечения по Дуке (мин)	1-3
Количество тромбоцитов (* 109)	140-450
Адгезия тромбоцитов %	30-40
Агрегация тромбоцитов %	30-40
Проба жгута (количество петехий)	0-10
Время свертывания крови по Ли-Уайту (мин)	5-7
Время рекальцификации плазмы (сек)	60-120
Каолин-кефалиновое время (АПТВ) (сек)	30-45
Протромбиновый индекс %	80-110
Фибриноген (г/л)	1,5-4,5	1,1
Ретракция %	75-80
Тромбиновое время (сек)	14-16
Время свободного гепарина (сек)	7,7-10,1
Суммарная фибринолитическая активность %	82-118
Продукты деградации фибрина (мг/л)	0-0,113	0,1

 

I. Выявить склонность к гипо- или гиперкоагуляции (общая оценка).
Длительность кровотечения по Дуке - в норме Время свертывания по Ли-Уайту - удлинено Время рекальцификации плазмы - удлинено АПТВ - удлинено Протромбиновый индекс плазмы - снижен Концентрация фибриногена – снижена	Склонность к гипокоагуляции
II. Анализ активности тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза.
Длительность кровотечения по Дуке - в норме Количество тромбоцитов - в норме Адгезия - в норме Агрегация - в норме Проба жгута - отрицительная	Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз не нарушен
III. Анализ активности коагуляционного механизма гемостаза (по фазам).
1) Оценка активности коагулянтов I фазы.
Время свертывания по Ли-Уайту - удлинено Время рекальцификации плазмы - удлинено АПТВ - удлинено	Снижена активность коагулянтов I фазы
2) Оценка активности коагулянтов II фазы.
Протромбиновый индекс плазмы - снижен	Снижена активность коагулянтов II фазы
3) Оценка активности коагулянтов III фазы.
Концентрация фибриногена - снижена	Снижена активность коагулянтов III фазы
4) Оценка активности ретракции (IV фаза коагуляционного гемостаза)
Индекс ретракции - в норме	Ретракция не нарушена
IV. Оценка активности системы антикоагулянтов.
1) Оценка активности антитромбиновой системы плазмы.
Тромбиновое время - в норме	Активность антитромбиновой системы в норме
2) Оценка активности гепарина
Время свободного гепарина - в норме	Активность гепарина в норме
3) Оценка активности системы плазмина.
Суммарная фибринолитическая активность увеличена (СФА)	Активность системы плазмина увеличена
4) Оценка активности ПДФ
Содержание ПДФ в норме	Активность ПДФ не изменена