D68.3 Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами

Год утверждения: «20» января 2015 г.

Пересмотр каждые 3 года – в 2018 г.

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Российская общественная организация
«Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 20 января 2015 г.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией МЗ РФ по анестезиологии и реаниматологии на заседании 25 февраля 2015 г.

2018

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений......................................................................................................... 3

Термины и определения........................................................................................................ 3

1. Краткая информация......................................................................................................... 4

1.1. Определение....................................................................................................... 4

1.2. Этиология и патогенез............................................................................................................. 4

1.3. Эпидемиология................................................................................................... 5

1.4. Кодирование по МКБ .............................................................................................................................. 6

1.5. Классификация................................................................................................... 7

2. Диагностика........................................................................................................ 7

2.1. Жалобы и анамнез................................................................................................................ 7

2.2. Физикальное обследование..................................................................................................... 11

2.3. Лабораторная диагностика....................................................................................................... 12

3. Лечение.............................................................................................................. 13

3.1. Консервативное лечение.............................................................................................................. 13

3.2. Хирургическое лечение.............................................................................................................. 15

4. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома...................................................................................... 15

Приложение А1. Состав рабочей группы............................................................................................................... 17

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций................................................................................................... 18

Приложение А3. Связанные документы......................................................................................................... 19

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента............................................................................................................ 20

Приложение В. Информация для пациента............................................................................................................ 24

Приложение Г.......................................................................................................................... 25

Список литературы........................................................................................................ 32

 

Ключевые слова: антикоагулянты, дезагреганты, беременность, родоразрешение, нейроаксиальная анестезия, послеродовый период

 

Список сокращений

 

ЛПУ	– Лечебно-профилактическое учреждение
ФАР	– Федерация анестезиологов-реаниматологов
РКИ	– Рандомизированные контролируемые исследования
СЗП	– Свежезамороженная плазма
ВТЭО	– Венозные тромбоэмболические осложнения
НГ	– Нефракционированный гепарин
НМГ	– Низкомолекулярный гепарин
МНО	– Международное нормализованное отношение
АПТВ	– Активированное парциальное тромбопластиновое время
КФ	– Клубочковая фильтрация
FVL	– Фактор Лейдена
ИМТ	– Индекс массы тела
ВЭ	– Вакуум-экстракция
СКВ	– Системная красная волчанка
ТЭЛА	– Тромбоэмболия легочной артерии
ТГВ	– Тромбоз глубоких вен
СГЯ	– Синдром гиперстимуляции яичников
ВРТ	– Вспомогательные репродуктивные технологии
RCOG	– Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
ACOG	– American College of Obstetricians and Gynecologists
ACCP	– American College of Chest Physicians

 

Термины и определения

Тромбоз (новолат. thrombōsis — свёртывание от др.-греч. θρόμβος — сгусток) — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе.

Тромбофилия — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртываемости крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — патологическое состояние, характеризующееся образованием тромбов в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей.

Тромбоэмболи́я — острая закупорка (эмболия) кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бассейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарктом.

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия).

Антитромбический агент — препарат, который снижает образование тромбов.

Краткая информация

Определение

Профилактика и лечение осложнений при инвазивных процедурах (операциях) и нейроаксиальной анестезии у пациенток, получающих антикоагулянты и дезагреганты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве.

 

Этиология и патогенез

В настоящее время круг пациенток, получающих дезагреганты и антикоагулянты во время беременности и послеродовом периоде, значительно расширился и это связано с успехами вынашивания беременности женщинами с различными соматическими заболеваниями, генетическими и приобретенными тромбофилиями [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Одни пациентки получают препараты, снижающие свертывающий потенциал крови до наступления беременности в связи с перенесенными артериальными или венозными тромбозами, другие для профилактики невынашивания беременности на ранних сроках, третьи для профилактики и лечения тромбозов уже во время беременности и в послеродовом периоде. Спектр антикоагулянтов постоянно растет, уже широко используются новые пероральные антикоагулянты, тромболитики, дезагреганты, расширяются показания к применению низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в акушерстве [2, 7, 8, 9, 10].

Активно изучается проблема генетических тромбофилий и их роль в репродуктивной медицине и плацентоопосредованной патологии, что также ведет к расширению показаний для применения антикоагулянтов в акушерстве несмотря на отсутствие доказательств эффективности [11, 12, 13, 14, 15, 16].

На этом фоне неизбежно встает вопрос о безопасности применения препаратов, снижающих свертывающий потенциал крови в акушерстве, и в первую очередь это касается геморрагических осложнений включая и спинальную и эпидуральную гематомы [17, 18, 19, 20].

Анестезиолог-реаниматолог может столкнуться с пациенткой, принимающей дезагреганты и/или антикоагулянты на любом этапе – от вспомогательных репродуктивных технологий до родоразрешения и должен знать особенности применения этих препаратов во время беременности, как безопасно провести анестезиологическое пособие и как продолжить адекватную терапию в послеродовом периоде.

С точки зрения безопасности пациентки особое значение имеют показания к применению гепарина и НМГ во время беременности, особенно перед родоразрешением для профилактики и лечения ВТЭО [17, 19, 21, 22, 23].

 

Факторы риска развития эпидуральной/спинальной гематомы [24, 25, 26, 27]

Факторы пациента:

– Женский пол.

– Увеличение возраста.

– Анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз.

– Почечная недостаточность.

Факторы, связанные с техникой анестезии:

– Травматичная пункция/катетеризация.

– Эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии.

– Сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов.

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов:

– Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов.

– Раннее начало введения антикоагулянтов.

– Сопутствующее использование дезагрегантов или комбинация антикоагулянтов.

– Введение антикоагулянтов дважды в сутки.

Эпидемиология

Значительное увеличение частоты применения антикоагулянтов в акушерстве связано с тем, что венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются важной причиной материнской заболеваемости и смертности (0,8-4,7 на 100000 рожденных живыми) и относительный риск возникновения ВТЭО в 5 раз выше у беременных, чем у небеременных женщин аналогичного возраста. Частота случаев ВТЭО, ассоциированных с беременностью составляет от 1:500 до 1:1000 беременностей [28, 29, 30].

В Российской Федерации отмечается рост показателя материнской смертности от ТЭЛА от 0,51 на 100000 рожденных живыми в 2014 г. до 0,64 в 2016 г. Точные данные о случаях ВТЭО во время беременности в РФ в целом, отсутствуют.

Частота эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии в акушерстве составляет в среднем 1:200000 – 1:250000 [17, 19, 31] и значительно чаще встречается при пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также при удалении катетера из эпидурального пространства. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) развитие эпидуральной гематомы связано с нарушениями в системе гемостаза, в том числе и на фоне приема дезагрегантов и/или антикоагулянтов.

 

Кодирование по МКБ

D68.3 Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами