Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении

Y44.2 Антикоагулянты

Y44.3 Антагонисты антикоагулянтов, витамин K и другие коагулянты

Y44.4 Противотромбические препараты [ингибиторы агрегации тромбоцитов]

Y44.5 Тромболитические препараты

Y88 Последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности

Y88.0 Последствия неблагоприятного воздействия лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ, примененных в терапевтических целях

Y88.1 Последствия случайного нанесения вреда пациенту во время выполнения хирургических и терапевтических процедур

Y88.2 Последствия несчастных случаев, связанных с применением медицинского оборудования в диагностических и терапевтических целях

Y88.3 Последствия хирургических и терапевтических процедур как причин анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения

O22 Венозные осложнения во время беременности

O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности

O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности

O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности

O22.4 Геморрой во время беременности

O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности

O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности

O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное

I26 Легочная эмболия

Включено: легочный(ая) (артерии) (вены):

– инфаркт;

– тромбоз;

– тромбоэмболия.

Классификация

Осложнения, связанные с нейроаксиальной анестезией при применении дезагрегантов и /или антикоагулянтов [22, 24, 32, 33] можно разделить на следующие:

1. Геморрагические:

- Интрамедуллярное кровоизлияние (hematomyelia).

- Субарахноидальное кровоизлияние (САК).

- Субдуральное кровоизлияние.

- Эпидуральное кровоизлияние.

- Другая локализация (внутрибрюшное, маточное и др.)

2. Аллергические (гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

Диагностика

Жалобы и анамнез

Анестезиолог-реаниматолог и акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязан выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.). Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт использования пациенткой препаратов, снижающих свертывающий потенциал крови (антикоагулянты, дезагреганты) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

Назначение антикоагулянтов во время беременности основано на оценке риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1-Г6) и, соответственно, анестезиолог-реаниматолог должен знать эти особенности. Оценка риска ВТЭО во время беременности проводится акушером-гинекологом (возможно привлечение гематолога и сосудистого хирурга):

– До беременности (выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет) .

– При наступлении беременности (в первом триместре развивается до 40-50% эпизодов ВТЭО, 2/3 фатальных ТЭЛА). Если не было проведено ранее, проводится оценка факторов риска и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики, НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности и не менее 6 недель в послеродовом периоде.

– При госпитализациях в стационар.

– Перед родоразрешением.

– В послеродовом периоде.

· Оценка факторов риска ВТЭО должна проводиться на всех этапах (при подготовке к беременности, на ранних сроках, перед родоразрешением и в послеродовом периоде (уровень A - I ) [2,3,4,5,6,7,8,9]

· Анестезиолог-реаниматолог обязан оценить риск ВТЭО (низкий, умеренный и высокий) и зафиксировать его в истории болезни с указанием проведенных мероприятий (уровень B - IIa ) [1,4,5, 8, 19, 34, 35].:

– При любых инвазивных процедурах (операциях) при подготовке к беременности (особенно в программах ВРТ).

– На любом этапе беременности в случае проведения анестезиологического пособия при акушерских и неакушерских манипуляциях и процедурах.

– При поступлении беременных женщин в отделение анестезиологии и реанимации любого ЛПУ для проведения интенсивной терапии в связи с акушерской или соматической патологией.

– До и после оперативного родоразрешения

 

Профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) проводится после всех операций операции кесарево сечение при отсутствии противопоказаний, за исключением плановых операций у пациенток низкого риска (уровень A - IIa ) [3, 5, 8].

 

При решении вопроса о применении фармакологической тромбопрофилактики (гепарин, НМГ) после операции кесарева сечения врач анестезиолог-реаниматолог и акушер-гинеколог должен учитывать, что безусловно, не все пациентки нуждаются в применении гепарина (НМГ) для тромбопрофилактики ВТЭО, но выделить пациентку низкой группы риска - а это менее 2-х факторов риска, чрезвычайно сложно (Приложения Г4, Г5, рис. 4).

Помните: операция кесарево сечение уже является фактором риска в 4 раза повышающее вероятность ВТЭО по сравнению с вагинальными родами [8]. В истории родов для каждой пациентки должен быть обоснован персонализированный выбор метода тромбопрофилактики.

Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и могут служить только для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, гепарин – АПТВ, НМГ- анти Ха активность), а в ряде случаев – при выявлении гипокоагуляции и противопоказанием для применения антикоагулянтов.

Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (гепарин, НМГ) во время беременности требует тщательного анализа реального риска венозных тромбоэмболических осложнений, акушерской ситуации риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития 0,43-1,8%) и наличия противопоказаний акушерстве [7, 8, 9, 34, 35, 36, 37, 38].

Во время беременности гепарин (НМГ) нужно использовать с высоким уровнем доказательности (табл. 1) только в следующих ситуациях:

– Применение антикоагулянтов до беременности (протезированные клапаны сердца, тромбофилии, перенесенные ТГВ, ТЭЛА, инфаркт миокарда, ишемический инсульт).

– Развитие ТГВ, ТЭЛА во время беременности.

– Тромбофилии с высоким риском тромбоза [11, 28, 39, 40]:

§ Врожденный и приобретенный дефицит антитромбина III.

§ Комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена.

§ Гомозиготная мутация фактора V Лейдена.

§ Гомозиготная мутация протромбина G20210A.

§ Антифосфолипидный синдром.

  При наличии показаний для назначения антикоагулянтов во время беременности НМГ применяются в течение всей беременности и в послеродовом периоде, отдельными курсами НМГ не проводятся. Профилактические дозы гепарина (НМГ) представлены в табл. 2.

Таблица 1

Обоснованность применения гепарина и низкомолекулярных гепаринов
во время беременности

Препарат	Руководства	Доказатель­ность
Гепарин	American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009, 2010,2015); American College of Chest Physicians (ACCP,2008, 2012), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014, American Heart Association (AHA, 2014)	Уровень А-I
Эноксапарин	American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009, 2010,2015); American College of Chest Physicians (ACCP,2008, 2012), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014, American Heart Association (AHA, 2014)	Уровень А-I
Далтепарин	American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009, 2010); American College of Chest Physicians (ACCP,2008, 2012), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014, American Heart Association (AHA, 2014)	Уровень А-I
Надропарин	Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014	Уровень А-I

Таблица 2