Причины, требующие обязательного удаления инородного тела, т.е. абсолютные по казания:

Боевые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Особенности, клиника, диагностика. Первичная хирургическая обработка ран лица, ее особенности.

Разработанная военными хирургами военно-полевая хирургическая доктрина предопределяет основной, принципиальный подход к оказанию помощи раненым при повреждении любых областей человеческого тела, в том числе и челюстно-лицевой области.

Основные положения военно-полевой хирургической доктрины:

1. Все огнестрельные раны являются первично-бактериально загрязненными.

2. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является как можно более ранняя хирургическая обработка.

3. В ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых.

4. Прогноз, течение и исход ранения благоприятны, если хирургическая обработка проводилась в ранние сроки.

5. Объем медицинской помощи и выбор лечебно-эвакуационных мероприятий зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки.

•Раной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки. При глубоких ранах повреждаются также и глубоко лежащие ткани и органы.

Раны характеризуются наличием трех основных при знаков: боль, кровотечение и зияние (расхождение краев раны).

А.В.Лукьяненко, анализируя личный опыт, полученный в период боевых действий в Афганистане (1985 - 1987 гг.) определил понятия «рана» и «ранение». Он считает рану морфологическим результатом воздействия ранящего снаряда на конкретные органы и ткани челюстно-лицевой области. В свою очередь ранение рассматривается уже как морфофункциональиый результат взаимодействия ранящего снаряда с конкретным раненным в челюстно-лицевую область в реальных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Как следует из классификации огнестрельных повреждений, раны по характеру могут быть сквозные, слепые и касательные.

Сквозные раны характеризуются наличием раневого канала, входного и выходного отверстий.

Слепые раны характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и инородного тела.

Касательные раны характеризуются наличием раневого канала и отсутствием входного и выходного отверстий.

По данным, полученным при анализе огнестрельных повреждений мягких тканей в ходе современных локальных военных конфликтов, частота их в зависимости от характера распределяется следующим образом:

Сквозные — 14,6%;

Слепые — 79,7%;

Касательные — 5,7%;

Преобладание слепых огнестрельных ранений в локальных военных конфликтах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны (46,2%) можно объяснить возрастанием удельного веса осколочных ранений за счёт широкого применения минно-взрыв-ных боеприпасов.

Инородные тела классифицируются следующим образом:

1.  По отношению к Rg-лучам:

а)  рентгеноконтрастны;

б)  не рентгеноконтрастны.

2.  По локализации нахождения:

а)  в подкожной клетчатке, в мышцах;

б)  с повреждением костей, в полостях;

в)  в придаточных полостях носа;

г)  в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (в крыловидночелюстном,,окологлоточном, дна полости рта);

д)  в толщине языка;

е)  в шее.

3.  По виду ранящего снаряда:

а)  пуля;

б)  осколок;

в)  другие.

Показания к удалению инородных тел делятся на абсолютные, относительные и условные (И.В. Воячек).

Причины, требующие обязательного удаления инородного тела, т.е. абсолютные по казания:

1) инородное тело находится в плоскости перелома;

2) инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного, а иногда и позднего кровотечения;

3) боль;

4) ограничение движения нижней челюсти;

5) нарушение дыхания;

6) продолжительное воспаление;

7) нахождение в полостях челюстно-лицевой области.

Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим ос-ложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится на этапе квалифицированной или специализированной помощи, и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными. Если же нахождение инородного тела безопасно и его легко удалить, то показания к удалению можно отнести к условным, и произвести удаление в любое время и на любом этапе медэвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки. Если удалить инородное тело просто, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные. В этом случае операция проводится в МПП или в МПБ

По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкие ранения:

— изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);

-— изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельныхзубов без нарушения непрерывности челюстей;

—- не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;

— одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

— ушибы и ссадины лица;

— неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Ранения средней тяжести:

— изолированные обширныеповреждения мягких тканей лица без истинного их де-фекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

— повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;

—небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелые ранения:

-изолированные ранения толъко мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов — наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. п.;

-повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;

— множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

— повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

— наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.

Течение раневого процесса можно разделить на 4 периода:

1. Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием яв­лений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

2. Второй период сроком от 3 — 7 дней характеризуется воспалительным процес­сом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача — ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.

3. Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищениеи гранулирование раны. Задачи - ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев рань; с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.

4. Четвертый период. Эпителизацияи рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.