Перикардиты (сухой, выпотной - вирусный, бактериальные, неинфекционные).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Для аудиторной работы

По дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

 

ЦИКЛ КАРДИОЛОГИИ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №12

Тема: «Дифференциальная диагностика при болях в груди. Дифференциальная диагностика ИБС с заболеваниями ЖКТ, лёгких, грудной стенки»

 

 

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.

протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Составители:

к.м.н., доцент Штегман О.А.

к.м.н., ассистент Штегман А.Г.

 

Красноярск

2012

 

1. Тема занятия: «Дифференциальная диагностика при болях в груди. Дифференциальная диагностика ИБС с заболеваниями ЖКТ, лёгких, грудной стенки».

2. Значение темы: Боль в грудной клетке - один из наиболее часто встречающихся синдромов в повседневной врачебной практике. Общеизвестны трудности, которые возникают при анализе болевого синдрома в грудной клетке. Перед врачом часто встает вопрос, относится ли эти болевые ощущения, испытываемые больным к сердцу или нет. Вопрос этот очень важен, им определяется дальнейшая врачебная тактика. Ошибка, допущенная врачом вначале, может окончиться для больного трагически. Задача врача, ведущего прием, - правильно интерпретировать испытываемую больным боль и, прежде всего, четко знать, в каких ситуациях следует подозревать у больного ИБС, чтобы направить для обследования в специализированное отделение.

3. Цель занятия: Овладеть принципами диагностики не коронарной боли в грудной клетке, с акцентом внимания на диагностике нейроциркуляторной дистонии (НЦД).

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных - 30 минут;

- написание историй болезни и дневников курации – 20 минут;

- участие в проведении дополнительных методов обследования курируемых больных – 10 минут.

4.2. Контроль исходного уровня знаний по тестам – 15 минут.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- изучение методических пособий для аудиторной работы по теме;

- разбор курируемого больного с НЦД;

- написание алгоритма неотложной помощи больному НЦД с кризом

- представление результатов УИРС.

4.4. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач;

- подведение итогов.

Основные понятия и положения темы

Описываются около 40 заболеваний, сопровождающихся болью в груди. При впервые возникшей интенсивной боли в груди, не уточнённой природы, следует предполагать тяжёлое заболевание и госпитализировать больного.

Болевые синдромы можно сгруппировать следующим образом:

I.Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы.

II. Болезни костей, суставов, мышц.

III. Изменения легких и плевры.

IV. Изменения органов пищеварения.

V. Изменения центральной и периферической нервной системы.

VI. Другие болезни.

I. Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы.

Постинфарктный синдром (синдром Дресслера).

Проявляется плевроперикардитом на второй-четвертой неделе от начала острого инфаркта миокарда. Боль в области сердца острая, режущая, длительная, усиливается при вдохе, перемене положения тела, сопровождается лихорадкой. При аускультации сердца удается выслушать шум трения перикарда, усиливающийся на вдохе. При динамическом наблюдении появляются признаки экссудативного процесса в перикарде или плевральной полости. В диагностике учитывается связь плевроперикардита с перенесенным инфарктом миокарда, одновременное развитие пневмонии, артралгии, длительное сохранение лихорадки. Характерно быстрое исчезновение симптомов после назначения кортикостероидов. В крови - лейкоцитоз, эозинофилия. Рентгенологическое исследование выявляет инфильтрацию легочной ткани и/или скопление экссудата в плевральной или перикардиальной полостях.

Перикардиты (сухой, выпотной - вирусный, бактериальные, неинфекционные).

В подавляющем большинстве случаев этиология перикардитов вирусная, а также туберкулезная, онкологическая или перикардит уремический при ХПН. Боль за грудиной сильная, похожая на боль при инфаркте миокарда, часто сопровождается лихорадкой. Выслушивается шум трения перикарда (при фибринозном). При экссудативном перикардите характерно расширение абсолютной тупости сердца, симптом сдавления полой вены (набухшие шейные вены, увеличение размеров печени, отеки на ногах, глухость сердечных тонов). Температура тела повышена с первых часов болезни. Часто наличие полисерозитов. На рентгенограмме: сглаженность левых дуг сердечной тени или треугольная форма сердца (при экссудативном перикардите). Инфарктоподобные изменения на ЭКГ, но без дискордантности и смещения сегмента ST, низкий вольтаж и отрицательные волны Т. При эхокардиографическом исследовании выявляется “полоска выпота” между эпикардом задней стенки левого желудочка и перикардом.

В крови - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Венозное давление при остром экссудативном перикардите обычно повышается, могут появиться признаки застоя по большому кругу кровообращения.

Пороки сердца.

При увеличении сердца вследствие любой причины возможно возникновение неспецифических болей в грудной клетке. При аортальных пороках сердца возможно появления стенокардии напряжения из-за несоответствия выброса сердца и потребности миокарда в кислороде. При атриомегалическом варианте стеноза левого атриовентрикулярного отверстия возможно механическое сдавление огибающей ветви левой коронарной артерии с развитием стенокардии.Все пороки подтверждаются эхокардиографически.

Аортальная недостаточность. Клинически у больного высокое систолическое давление и низкое диастолическое. Границы сердца смещены влево, в точке Боткина-Эрба выслушивается диастолический шум. Имеется капиллярный пульс, симптом Мюссе. На ЭКГ выраженная гипертрофия левого желудочка.

Аортальный стеноз. При пальпации отмечается систолическое дрожание, границы сердца смещены влево, над аортой выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи.

Митральный стеноз. При пальпации отмечается диастолическое дрожание, границы сердца увеличены вверх и вправо, первый тон на верхушке хлопающий, выслушивается диастолический шум и щелчок открытия митрального клапана, что создаёт ритм «перепела». Акцент второго тона на легочной артерии, часто мерцательная аритмия. На ЭКГ - гипертрофия правого желудочка и левого предсердия.