ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Токсикологии

 

Доклад

на тему:

"Острое поражение токсичными веществами"

 

Выполнила: студентка V курса ----------

 ----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

 

Пенза

2008

План

Введение

1. Планирование

2. Детоксикация

3. Характер поражения

4. Первоначальная стабилизация

5. Использование специфических антидотов

Литература

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Острое воздействие опасных веществ в результате несчастного случая на производстве или в быту вполне вероятно. Серьезные осложнения и заболевания могут наблюдаться как вследствие случайного контакта с опасными веществами, так и при хронической, долговременной экспозиции.

Департамент транспорта США определяет 7 основных классов опасных материалов, включающих 2750 подклассов. Ассоциация американских железных дорог выделяет 8 классов опасных материалов, в которые входят взрывчатые вещества, газы, воспламеняющиеся и топливные жидкости, воспламеняющиеся твердые материалы, окислители и органические перекиси, яды, радиоактивные материалы и едкие вещества. Список веществ, классифицируемых как опасные, занимает 540 страниц в руководстве по оказанию неотложной помощи в случае поражения при перевозке опасных материалов наземным транспортом.

Воздействие опасных материалов может иметь место как при их перевозке или во время работы с ними, так и при несчастных случаях. Кроме того, риск экспозиции существует для всего персонала, оказывающего неотложную помощь в подобных ситуациях. Врачи ОНП и работники токсикологических центров могут быть привлечены для оценки ситуации, оказания помощи пострадавшим и содействия в принятии решения об эвакуации. Проблемы, возникающие в связи с первоначальным поражением или последующим воздействием огня, дыма или взрыва, могут представлять дополнительную опасность.

В США производятся, транспортируются и повсеместно хранятся десятки тысяч химических веществ. В прошлом году в перечень опасных веществ CHEMTREC было включено более 48 000 наименований различных материалов.

ПЛАНИРОВАНИЕ

 

Каждое отделение неотложной помощи должно иметь специальный план, предусматривающий проведение экстренных мероприятий в случае экспозиции вредных веществ, включая догоспитальную детоксикацию на месте происшествия и деконтаминацию в госпитале. В нем должно быть указано необходимое оборудование, а также помещение для соответствующих мероприятий и персонал, ответственный за их проведение. Лица, отвечающие за деконтаминацию, отбор пациентов и их лечение, должны быть обязательно внесены в план.

Медицинский контроль включает получение в ранние сроки оценки токсичности и обеспечение детоксикации на месте происшествия, если это необходимо. Следует иметь четко составленные схемы оказания помощи пострадавшим. Лица, осуществляющие медицинский контроль, и персонал, проводящий реанимационные мероприятия на месте происшествия, должны иметь справочный материал, необходимые пособия и списки телефонов, а также соответствующее оснащение.

ДЕТОКСИКАЦИЯ

 

Детоксикацию следует начинать на месте действия химических веществ, и загрязненный материал не должен уноситься с места происшествия до прибытия специальных бригад по очистке окружающей среды. При наличии пострадавших, требующих медицинской помощи, необходимо одновременно с лечением полученных повреждений проводить эффективную и быструю детоксикацию, исключая при этом воздействия зараженного материала на других (нетравмированных) лиц. Спасатели должны иметь защитную одежду и (или) респираторы, как этого требует ситуация. Если такой защиты нет, то может быть использована полная экипировка для пожарных.

Соблюдая необходимые меры предосторожности (в отношении дыхательных путей и шейного отдела позвоночника), следует вымыть пострадавшего водой (из шланга, садового опрыскивателя или ведра). Непосредственно в зоне инцидента осуществляются только мероприятия, направленные на спасение жизни. Затем пострадавший быстро транспортируется в госпиталь.

После того как пациент будет вымыт и укрыт чистым одеялом, следует начать необходимые мероприятия по поддержанию жизненно важных функций (проходимость дыхательных путей, вентиляция и др.).

Идеальное отделение для детоксикации должно иметь отдельный вход, душ, отдельный коллектор для сточных вод и отдельную вентиляцию. При обработке зараженного пациента в специальном помещении для деконтаминации персонал должен иметь защитную одежду и (или) изолированный дыхательный аппарат. В случае их отсутствия может использоваться указанная выше экипировка для пожарников.

ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ

 

Поражение токсичными веществами в промышленности и на транспорте чаще всего связано с их ингаляцией или воздействием на кожу, что может приводить к системной интоксикации. Некоторые химические агенты могут испаряться с кожи, в результате чего возникает одновременное ингаляционное поражение.

Кожные поражения возникают вследствие контакта с химическими веществами. При этом может наблюдаться контактный дерматит, химический ожог или аллергическая реакция. Некоторые химикалии способны проникать через поверхностные слои кожи; так, глубокие ожоги возникают при контакте с фтористоводородной кислотой. Другие вещества могут всасываться, вызывая системное поражение, или же испаряются и вдыхаются, оказывая при этом системное воздействие. Промывание кожи и(или) глаз значительным количеством воды предотвращает дальнейшее воздействие химического агента. Правда, существуют и такие агенты, которые вступают в активную реакцию с водой (например, хлорсульфоновая кислота, тетрахлорид титания и окись кальция) или не растворяются в воде (например, фосфор). Такие вещества удаляют с кожи сухой тряпкой, при этом следует снять всю одежду. Информацию о проведении специфических процедур деконтаминации в случае контакта с подобными агентами можно получить в специальной литературе.

Вдыхание летучих химикалиев или продуктов их горения может вызвать асфиксию, раздражение слизистых оболочек, системную абсорбцию или их комбинацию. Вещества, вызывающие асфиксию, проявляют свое токсическое действие путем вытеснения кислорода в легких. Примером могут служить такие биологически инертные вещества, как азот, метан и углекислый газ. Вещества, вызывающие асфиксию, нарушают оксигенацию тканей, препятствуя поступлению кислорода в клетки или затрудняя его использование на клеточном уровне. Примером могут служить окись углерода и цианиды. Оба типа газов непосредственно вызывают незначительное поражение легких, однако они могут оказывать глубокое влияние на нервную, метаболическую и сердечно-сосудистую системы вследствие индуцируемой ими гипоксии.

Классификация ядовитых газов

Вызывающие асфиксию (простые)

"   Углекислый газ, азот, углеводороды, гелий, аргон, неон, водород, этан, ацетилен

Вызывающие асфиксию (химические соединения)

"   Окись углерода, цианиды, цианистый водород, ацетонитрилы, акрилонитрилы

Вызывающие раздражение

"   Аммиак, фосген, двуокись азота, галогениды водорода, акролеин, метилбромид, окись этилена, фтор, азотная кислота, двуокись серы

Вызывающие одновременно асфиксию и раздражение

"   Сероводород, пары металлов, окислы металлов, ароматические углеводороды, озон, паракват, метилированные галогены

Раздражающие газы действуют непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей. Локализация поражения легкого зависит от их растворимости в воде. Очень хорошо растворимый в воде аммиак всасывается в верхних дыхательных путях, вызывая такие признаки их раздражения, как кашель, отек гортани и фарингит. Фосген, который плохо растворяется в воде, достигает нижних отделов дыхательных путей, вызывая пневмонит и отек легких. Газы с промежуточной растворимостью вызывают симптомы раздражения верхних дыхательных путей при кратковременной экспозиции. В случае продолжительной экспозиции преобладают симптомы поражения нижних дыхательных путей.

Газы четвертой группы, такие как сероводород, метилированные галогены и пары металлов, вызывают как раздражение, так и асфиксию. Дымы включают в себя многие продукты горения, в том числе угарный газ. Продуктами, обычно образующимися при горении нейлона и пластмасс, являются толуен диизоцианаты, гидроцианистая кислота, акролеин, аммиак, уксусная и муравьиная кислоты. Поражение усугубляется термическим повреждением и раздражением вследствие вдыхания сажи. Следует немедленно применить 100 % кислород; его введение продолжается до тех пор, пока не будет исключена ингаляция угарного газа и не завершится обследование дыхательных путей.

В результате воздействия химикалиев, ухудшающих перенос кислорода гемоглобином, возникают гемоглобинопатии: карбоксигемоглобинемия, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия. Симптомы таких состояний включают головокружение, головную боль, тошноту и рвоту, дезориентацию, судороги и кому. Токсическое воздействие на сердце при отравлении угарным газом проявляется тахикардией, аритмиями, инфарктом миокарда и сердечно-сосудистым коллапсом. Метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия и отравление цианидами проявляются цианозом, не поддающимся оксигенотерапии. При отравлении органическим фосфором наблюдается синдром саливации, слезотечение, непроизвольных мочеиспускания и дефекации (ССМД), а также потливость, бронхоспазм, отек легких и симптомы поражения ЦНС, такие как возбуждение, атаксия, конвульсии, угнетение дыхания и кровообращения. При вдыхании паров металлов возникает специфическая лихорадка; отмечаются озноб, головная боль, повышение температуры, мышечные боли, вялость и сухость в горле. Такая симптоматика наблюдается у металлистов, сварщиков, литейщиков и судостроителей.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ

 

Проведение лечения химических поражений предусматривает начальную оценку имеющейся опасности, и применение превентивных мер (специальная одежда и защита дыхательных путей). Ранняя деконтаминация не только уменьшает определенное воздействие некоторых токсических веществ, но и предупреждает их дальнейшее распространение.

Первоначальной мерой, наряду с иммобилизацией шейного отдела позвоночника при травме, является обеспечение проходимости дыхательных путей. Если речь идет о высокотоксичных парах или дыме, то открытая система (мешок - клапан -маска) не должна использоваться. Закрытая (вентильная) система со 100 % кислородом позволяет предотвратить попадание ядовитого дыма в дыхательные пути пациента. После обеспечения проходимости и адекватного дыхания останавливают наружное кровотечение и устраняют напряженный пневмоторакс. Если пациент подвергся воздействию паров и (или) имеет нарушения ЦНС, то введение 100 % кислорода продолжается до завершения исследования дыхательной системы.

При отсутствии специфичных антидотов все лечебные мероприятия являются поддерживающими. Осуществляется тщательный сбор анамнеза отравления, включая сведения об агенте, длительности и пути его воздействия, определение времени, прошедшего с момента экспозиции, и сопутствующей травмы, в том числе повреждений, полученных при пожаре или взрыве. Необходимо отметить наличие экспозиции в замкнутом пространстве, а также присутствие каких-либо необычных запахов. Длительный и отсроченный эффекты воздействия должны быть занесены в историю болезни для консультации пациента и оценки предполагаемых последствий, которые могут потребовать медицинского наблюдения. Следует документировать данные о состоянии здоровья пациента до происшествия, а также информацию о любых подобных поражениях в прошлом.

Проводится осмотр пострадавших с тщательным выявлением признаков скрытых повреждений. Следует начать внутривенное введение кристаллоидов или (по показаниям) переливание крови; производится забор крови для окончательного тестирования. У всех пострадавших с ингаляционными поражениями вследствие воздействия пламени, дыма и (или) взрыва, а также с какой-либо неустановленной ингаляцией проводится определение газов крови и карбоксигемоглобина. Кровь следует направить на специфическое токсикологическое исследование. Поддерживающую терапию необходимо проводить, не ожидая окончательных результатов лабораторных анализов.

Пораженные участки кожи обильно промывают водой и проводят специфическую терапию. Помощь при ожогах заключается в удалении загоревшегося агента, горящей одежды и осколков. Чисто щелочные ожоги продолжительное время промывают проточной водой. Ожоговые раны тщательно очищаются, а затем накладывается повязка. Консультация с хирургом необходима во всех случаях, особенно при химических ожогах. Контактный дерматит и местные аллергические реакции лечат стандартными препаратами, уменьшающими отек, зуд и раздражение. Системная интоксикация при поражении кожи зависит от жирорастворимости токсичного вещества и от вдыхания ядовитых паров.

При чисто щелочных ожогах глаз необходимо немедленно (на месте происшествия) промыть их изотоническим раствором хлорида натрия или проточной водой; промывание должно быть продолжено во время транспортировки пострадавшего и в отделении неотложной помощи. При поражении глаз другими агентами необходимо их обильное промывание с целью доведения рН слезной жидкости до 7,0. Возможно использование местных анестетиков, однако обильное промывание не следует откладывать. Определение рН на поверхности глаза при щелочной экспозиции не дает адекватных результатов, так как остатки щелочи могут сохраняться в тканях и действовать как резервуар. Проводится тщательное исследование глаза с целью выявления ссадин и внедрившихся инородных тел и для определения остроты зрения и целостности глазного дна. Последующее наблюдение офтальмолога необходимо для обнаружения поздних осложнений.

Обследование пациентов с ингаляционным поражением включает полное исследование респираторных путей. Наличие опаленных волос в носовых ходах и закопчения задней стенки глотки указывает на ингаляцию дыма и горячих газов. Кашель и изменение голоса свидетельствуют о раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Следует отметить наличие стридора и участие в дыхании дополнительных мышц, а также тахипноэ, частоту дыхания, диспноэ, затрудненное или свистящее дыхание и хрипы. У пациентов с ингаляционным поражением проводится поддерживающее лечение в зависимости от признаков и симптомов, выявляемых при осмотре и лабораторных исследованиях. У всех пострадавших, за исключением пациентов с очень слабыми симптомами и с поражением только носоглотки, введение кислорода следует начать еще до завершения сбора анамнеза и объективного исследования.

Если имеются признаки нарушений ЦНС, то назначается 100 % кислород, который вводится до тех пор, пока не будет исключено отравление окисью углерода, так как кислород является специфическим антидотом. Увлажнение газа помогает при трахеобронхите, а бронхоспазм устраняется посредством распыления р-агонистов и подкожного введения тербуталина или эпинефрина. При необходимости можно добавить аминофиллин.

В случае возникновения отека легких показано активное использование диуретических и сосудорасширяющих средств. При дыхательной недостаточности может потребоваться вентиляционная поддержка, включая ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

К обязательным исследованиям относятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки и определение газов артериальной крови и карбоксигемоглобина. Проведение других исследований зависит от имеющихся признаков и симптомов, а также от анамнестических данных. Пациенты с термическим поражением дыхательных путей могут нуждаться в ларингоскопии, бронхоскопии или интубации при наличии тяжелого повреждения гортани или трахеи. Дополнительную информацию о степени поражения паренхимы могут дать сканирование легких и функциональные легочные тесты. Оценка профилактического назначения антибиотиков при отсутствии пневмонии и применения стероидов весьма противоречива.

Показания к госпитализации включают следующее: предполагаемое позднее воздействие отдельных химических веществ; наличие гипоксии; уровень карбоксигемоглобина выше 15- 20 % или ниже при наличии системных симптомов; одышка в помещении; термическое повреждение; признаки поражения нижних дыхательных путей; трахеобронхит; отек легких; пневмония; тяжелое раздражение верхних дыхательных путей, которое может прогрессировать до обструкции. Признаки системного поражения могут быть обусловлены гипоксией или системной интоксикацией; в таких случаях проводится поддерживающая терапия.